I. 1   Situation………………………………………………………………...

I. 2   Analyse de la situation…………………………………………………

I. 3   Questionnement ………………………………………………………..

I. 4   Question de départ……………………………………………………..

II. 1  L’usage de la contention physique par l’infirmier…………………...

II. 1. 1    Que faut-il entendre par contention physique et quel est son cadre légal d’application ?...........................................................

II. 1. 2    En quoi la mise en œuvre de la contention physique fait-elle débat ?..........................................................................................

II. 1. 3    Comment les infirmiers sont-ils formés à la contention physique ?....................................................................................

II. 2  La prise en charge de la violence des patients au moyen de la contention physique…………………………………………………...

II. 2. 1    Est-il possible d’identifier les situations de violence légitimant le recours à la contention physique ?...........................................

II. 2. 2    Peut-on anticiper sur un éventuel passage à l’acte ? Faut-il rechercher dans les différentes pathologies psychiatriques des éléments prédictifs du passage à l’acte ?.....................................

II. 2. 3    Existe-t-il d’autres facteurs susceptibles de majorer la violence du patient en psychiatrie ?............................................................

Au terme de ma deuxième année d’étude, j’ai effectué un stage en psychiatrie au sein d’une unité intersectorielle fermée. Cette expérience a été pour moi l’occasion de me confronter à l’agressivité et à la violence des patients. L’apparition des neuroleptiques a certes permis de limiter l’expression de cette violence au quotidien. Toutefois, malgré le développement de ces nouvelles thérapeutiques médicamenteuses, les comportements violents persistent dans les établissements psychiatriques. La violence constitue en effet l’un des signes cliniques des pathologies psychiatriques et ses manifestions sont, à ce titre, fréquentes.

Au début de mon stage, mes interrogations se sont portées sur le ressenti des soignants confrontés régulièrement à ces épisodes de violence. Je me suis notamment demandé comment les infirmiers géraient le stress engendré par cette violence. Comment conserver une attitude soignante lorsqu’on risque soi même d’être physiquement agressé ? Comment ne pas céder à un sentiment de peur face à un patient violent ? Comment, en tant que soignant, ne pas sombrer dans l’épuisement professionnel lorsqu’on est confronté à ces accès de violence répétés ?

Je me suis ensuite rendu compte que j’avais axé tout mon questionnement autour de la violence des patients. Or, ce n’est pas tant cette violence qui pose problème aux soignants mais plutôt sa prise en charge. En effet, c’est parce qu’on ne sait pas comment faire face à la violence du patient que l’on en a peur ; et c’est de cette peur que naît ensuite le stress pouvant conduire à l’épuisement professionnel.

Je me suis donc recentré sur la façon de réagir face à un patient devenu violent. Dans cette prise en charge du patient violent, l’acte ultime reste sa mise sous contention. Je me suis plus particulièrement intéressé à la contention physique, qui consiste à immobiliser manuellement le patient agité. De tous les actes de contention, la contention physique me paraissait en effet l’acte le plus difficile à réaliser tant il est impliquant sur les plans émotionnels et corporels. C’est donc sur cet acte si particulier que j’ai voulu travailler au travers de ce mémoire. Il me semblait en effet que si l’infirmier maîtrisait l’acte le plus difficile de la prise en charge de la violence alors il gagnerait en efficacité et éviterait ainsi un épuisement professionnel précoce.

Mon mémoire débute par une analyse d’un épisode d’agitation au cours duquel l’équipe soignante s’est retrouvée très proche de la confrontation physique avec un patient.

J’ai ensuite consacré une partie de mon travail à synthétiser les différents points de vue théoriques traitant de la contention physique.

Enfin, j’ai confronté mon travail de recherche théorique à l’expérience des infirmiers, au travers d’entretiens individuels.

Cette situation se déroule lors de mon stage d’été de 2^ème année dans un service de psychiatrie adulte en milieu fermé (HO, HDT)[1].

C’est mon premier jour de stage ; je suis affecté dans l’aile du service qui reçoit les patients dès leur arrivée, alors qu’ils sont encore en crise. Cette aile se divise en 2 secteurs de 6 lits sous la responsabilité et la surveillance de 2 infirmiers ; à tout moment les infirmiers des autres ailes peuvent intervenir en cas de danger.

Tandis que je fais la connaissance des patients et que je commence à prendre mes marques, je suis témoin d’une scène inhabituelle : une infirmière qui consulte le planning s’interroge sur le nombre d’hommes présents dans le service ; devant mon étonnement, l’infirmière me dit qu’il est rassurant pour elle de connaître le nombre d’hommes prêts à intervenir en cas de problème.

La matinée se poursuit sans incident particulier ; lorsque, vers 10h00, un coup de téléphone annonce l’arrivée, par les urgences psychiatriques de Mr B., 25 ans, hospitalisé à la demande de ses parents et de son frère qu’il a menacés de mort, après interruption de traitement. Ce patient est connu du service, où il a, maintes fois, séjourné ; il souffre de schizophrénie de type paranoïde, avec risque d’agressivité et de violence ; cette violence, il l’a d’ailleurs exercée, un mois auparavant, envers l’un des infirmiers du service.

On s’empresse de me relater l’incident :

« Mr B       avait demandé à l’infirmier de lui couper les cheveux ; l’infirmier s’exécutait en salle de soin, lorsque tout à coup Mr B      s’est levé en l’injuriant alors que la coupe n’était pas encore terminée ; il lui dit alors qu’il avait fait exprès de mal lui couper les cheveux et qu’il allait le lui faire payer. Un peu plus tard, alors que l’infirmier raccompagnait Mr B     dans sa chambre, ce dernier lui sauta dessus en lui assénant des coups de pied et de poing ; l’intervention immédiate d’un autre infirmier permit à l’infirmier agressé de se dégager et de s’en sortir, avec quelques ecchymoses et des lunettes cassées tandis que Mr B       était placé en isolement ».

Une effervescence soudaine m’indique que la tension s’accroît dans le service : un infirmier consulte immédiatement le dossier du patient pour prendre connaissance des derniers renseignements fournis par les urgences psychiatriques ; le surveillant du service est prévenu de l’arrivée de Mr B   ; tout en lisant le dossier, l’infirmier me met en garde sur la dangerosité du patient ; je devine également sur les visages des signes d’appréhension et de nervosité. L’ensemble du personnel redoute visiblement que la venue de ce patient ne vienne perturber les autres patients, dans un climat de violence généralisée.

Le rappel des consignes de sécurité et de vigilance par l’un des infirmiers du service ne font qu’accroître le sentiment d’incertitude qui règne dans le service.

On me rappelle une fois de plus de ne jamais me trouver seul avec ce patient.

Vers 11h00, Mr B       arrive dans le service accompagné par le personnel des urgences psychiatriques ; pendant les transmissions on nous avertit que le patient n’a pas eu de sédation, ce qui renforce les craintes des infirmiers sur la suite des événements. L’inquiétude se confirme, car du bureau infirmier, on voit Mr B       tourner dans le service, le regard noir et l’attitude agressive, ce qui a pour effet d’exciter les autres patients. Le stress chez les infirmiers monte d’un cran.

L’infirmier du service appelle le cadre de santé et des infirmiers des autres ailes ; nous sommes d’abord quatre hommes à nous rassembler dans le bureau infirmier afin de prendre la décision de mettre en isolement Mr B        . Je ressens à cet instant précis un étrange mélange de peur et de stress ; on se prépare mentalement au pire, c'est-à-dire au contact physique avec le patient, dans le cas où ce dernier refuserait d’obtempérer. Chacun se voit attribuer un rôle bien précis et nous sortons du bureau.

C’est l’infirmier du service qui explique alors à Mr B         ce qui va se passer :

« Mr B       , vous ne présentez pas en ce moment les gages de sécurité nécessaires, pour vous et pour les autres patients, pour que l’on puisse vous laisser dans le service ; vous allez donc vous rendre en chambre d’isolement en attendant l’arrivée du médecin ».

Après nous avoir insultés, Mr B   refuse dans un premier temps d’obtempérer. C’est seulement devant l’arrivée d’autres soignants et après avoir évalué le rapport de force (nous sommes alors huit personnes dont sept hommes face à lui) que Mr B   se décide finalement à coopérer, non sans avoir effectué auparavant quelques gestes d’intimidation dans le but de tester nos réactions. Après s’être déshabillé et mis un pyjama, il se laisse finalement enfermer sans résistance ; mais, dès que la porte se ferme, les insultes reprennent.

La visite du psychiatre moins d’une heure plus tard confirme la mise en chambre d’isolement ; de plus, devant le refus catégorique de Mr B   de prendre son traitement, le médecin prescrit des neuroleptiques pas voie injectable.

Peu après la tension retombe, mais nous savons que nous avons été très proches du contact physique ; de plus cette tension revient à chaque fois que nous sommes face à Mr B   , qui est d’ailleurs toujours aussi agressif et potentiellement dangereux, malgré le traitement mis en place.

Cette situation prend place dans un service de psychiatrie, en milieu fermé (HO-HDT). Ce service accueille des patients, tous potentiellement dangereux (psychotiques chroniques, psychopathes et déficients mentaux), en situation de crise. Dans ce contexte, les infirmiers peuvent être confrontés à des patients violents, susceptibles de les agresser physiquement. Ce risque de violence physique envers les soignants, inhabituel, voire même exceptionnel, dans les autres structures, fait ici partie du quotidien. Il a d’ailleurs été démontré, lors d’une étude[2] réalisée entre 1988 et 1992, sur 97 cas de violence physique exercée envers des soignants, que 50% des actes violents sont attribués à des patients hospitalisés d’office et/ou hospitalisés à la demande d’un tiers ; de plus, cette étude montre que la pathologie constitue également un facteur déterminant : 80% des patients auteurs de violence physique sont des psychotiques chroniques et/ou déficitaires, la plus grande dangerosité étant attribuée aux patients schizophrènes de type paranoïde. En raison de la dangerosité de ces patients, il est recherché dans ce service une parité hommes-femmes de façon à pouvoir intervenir et contenir efficacement un patient devenu violent.

On repère, au travers de la situation décrite, deux périodes distinctes :

Tout d’abord, on constate que, dès son arrivée dans le service, l’infirmière évalue immédiatement le nombre d’hommes présents. Elle m’explique qu’elle agit ainsi pour se rassurer ; en effet, cette situation se déroule pendant l’été, à une période où l’on fait appel à du personnel extérieur au service afin de préserver les effectifs ; ce recours à du personnel temporaire déséquilibre parfois la parité hommes-femmes et perturbe souvent les patients psychotiques, déstabilisés par la présence de nouveaux visages. L’infirmière, en consultant attentivement le planning, apprécie les ressources disponibles et le niveau de risque potentiel dans le service.

Ensuite, un second protagoniste entre en scène. Il s’agit de Mr B, un patient déjà connu du service, ayant un mois auparavant agressé physiquement un infirmier. L’appel téléphonique des urgences psychiatriques qui nous prévient de son arrivée imminente, provoque une succession de réactions visant à prendre un certain nombre de précautions :

• un infirmier s’empresse de consulter les dernières informations disponibles sur son dossier afin d’évaluer la dangerosité actuelle du patient.
• on m’informe de ses antécédents et on me rappelle les consignes de sécurité afin que je puisse me situer correctement par rapport à lui, sans prendre de risque inutile pour moi- même comme pour les autres soignants.
• parallèlement, on alerte ensuite le surveillant et les  infirmiers des autres ailes afin qu’ils se tiennent prêts, si besoin, à intervenir physiquement pour contenir Monsieur B.

Peu après l’arrivée de monsieur B, il est décidé de placer ce dernier en chambre d’isolement ; il s’agit d’une décision collégiale, prise, non pas en fonction des antécédents du patient, mais au regard de différents facteurs :

• patient non sédaté à son arrivée dans le service, ayant interrompu son traitement depuis plusieurs semaines
• patient présentant des signes manifestes d’agitation et d’agressivité
• arrivée du patient en fin de matinée, à un moment où  son attitude risque de perturber les autres patients.

Pour finir, on s’aperçoit que malgré la tentative d’expliquer à M. B la décision qui vient d’être prise à son encontre, c’est seulement face à une présence masculine et physique importante (8 personnes dont 7 hommes), et après avoir évalué le rapport de force, que Monsieur B s’exécute sans que l’on soit dans l’obligation d’intervenir physiquement. C’est donc la démonstration de force qui a permis d’éviter le recours à la contention physique.

Par chance, cette situation s’est bien terminée. Toutefois, nous sommes tous conscients d’avoir été très proches de la confrontation physique.

On peut se demander ce qui aurait pu arriver si la présence d’hommes avait été moins importante dans le service, diminuant ainsi notre capacité de dissuasion. Il est certain, que dans des périodes de congés ou durant les nuits où les effectifs sont moindres, il est plus difficile de mobiliser une telle force de dissuasion afin de contraindre le patient à la mise en chambre d’isolement. Au vue de cette hypothèse, l’inquiétude de l’infirmière consultant le planning à son arrivée dans le service, prend tout son sens.

Plus généralement, cette situation pose le problème du soin au patient violent, agité, n’obtempérant pas aux recommandations des soignants. Je me suis en effet questionné à posteriori sur la conduite à tenir dans le cas où Monsieur B serait devenu physiquement violent, en refusant son placement en chambre d’isolement.

-        Que se serait-il passé si Monsieur B n’avait pu comprendre, du fait de sa pathologie, ce qui lui était demandé et d’évaluer correctement le rapport de force ?

-        Comment contraindre, alors, Monsieur B à rejoindre la chambre d’isolement, en toute sécurité, sans le blesser et sans être blessé soi même ?

-        Comment être à la fois celui qui contraint physiquement et celui qui soigne ?

-        En quoi la contention physique est-elle nécessaire et légitime face à un patient devenu violent ?

Mes interrogations au regard de cette situation se regroupent principalement autour de la difficulté d’intervenir et de réagir face à un patient devenu violent lorsque le dialogue et/ou la dissuasion par la démonstration de force ont échoué.

Cela m’amène donc à poser la question de départ suivante :

En quoi une réflexion sur le recours à la contention physique peut-elle permettre à l’infirmier en psychiatrie d’améliorer la prise en charge du patient devenu violent ?

II. 1. 1    Que faut-il entendre par contention physique et quel est son cadre légal d’application ?

Il me semble tout d’abord important de signaler que les recherches sur ce thème sont difficiles à effectuer. Mr Palazzolo J[3], relève même « le manque persistant de définition de ce type de procédure. »[4], dans la littérature psychiatrique actuelle, ainsi que « l’absence notable de débat concernant la façon dont nous devrions contenir les patients ». Que peut-on en conclure ? : Que la contention physique est pratiquée de façon exceptionnelle dans les établissements psychiatriques et qu’à ce titre elle n’a que peu d’intérêt à être traitée ? Cela semble peu probable à l’heure où Mr Friard [5] constate au contraire « un retour des contentions »[6] dans nos établissements. Une explication plausible serait alors, comme l’écrit Mr Pannetier C[7], que « la contention est un sujet tabou, douloureux et culpabilisant pour les soignants. » [8]

Afin de mieux comprendre ce qui pose problème aux infirmiers dans la pratique de la contention physique, nous nous attacherons d’abord à définir cette dernière, puis nous préciserons son cadre légal d’application.

La définition donnée par l’ANAES[9] de la contention la distingue de celle de l’isolement, modalité de soins avec laquelle elle ne doit donc pas être confondue, même si ces deux pratiques peuvent être dans certains cas associées. « La contention consiste à restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient par un dispositif, soit fixé sur un lit ou un siège, soit mobile comme une camisole de force. ». Plus généralement, pour Palazzolo, « contenir un patient signifie utiliser toutes sortes de procédures pour limiter l’autonomie de ses mouvements corporels. »[10]

J’ai pu constater au cours de mes recherches que la contention peut revêtir, lors de sa mise en œuvre, plusieurs formes ; ainsi, la contention peut être, selon les cas, chimique, mécanique ou physique (autrement dit manuelle, pouvant aller jusqu’au corps à corps).

Si les contentions chimique et mécanique font l’objet d’une réglementation précise par le biais d’une prescription médicale, on s’aperçoit en revanche que pour, la contention physique, le cadre légal est beaucoup flou. Ainsi, Mr Pannetier relève que « dans le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, rien ne stipule que contenir manuellement un patient est un acte infirmier. » [11] Mme Cansot C.[12]et Mr Masseix F.[13], confirment les propos de Mr Pannetier, en écrivant « il n’existe pas d’item dans le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier qui prévoit la possibilité ou l’obligation de répondre, ou riposter, à l’agression physique. »[14]. Le remplacement de ce texte, le 29 juillet 2004, par le décret n°2004-802 n’a apporté aucune précision supplémentaire sur la mise en œuvre de la contention physique. Pour reprendre les propos de Mr Dupont M.[15], « l’usage de la contention pour maintenir et contenir un patient violent, susceptible le cas échéant de se porter atteinte à lui-même, n’est prévu par aucun texte et il ne peut être fait référence à aucune disposition autre que les textes généraux relatifs au respect et à l’intégrité du corps humain. »[16]. On constate donc l’absence de textes législatifs spécifiques réglementant le recours à la contention physique ; en revanche, comme le souligne Mr Pannetier C., « les seuls articles pouvant justifier l’usage de la contention manuelle sont les articles 122-5, 122-6, 122-7 du nouveau Code pénal concernant la légitime défense, seulement en cas d’agression injustifiée. Mais ils ne sont pas spécifiques à l’institution psychiatrique et concernent n’importe quel citoyen. »[17]

De tous les soins pratiqués par un infirmier, la contention physique est sûrement l’un des plus techniques, des plus impliquant émotionnellement, et paradoxalement l’un des moins réglementés par des textes de loi spécifiques à notre profession. Ce constat et le manque de littérature se rapportant à ce thème ne font qu’entretenir l’opacité, et se faisant l’absence de réelle légitimité, dans laquelle les infirmiers sont amenés à intervenir physiquement sur des patients devenus violents. Il en résulte un malaise chez les soignants qui sont réticents bien souvent à effectuer cet acte et à en parler. Ce sont les raisons profondes de ce malaise que nous allons, à présent, nous attacher à identifier.

II. 1. 2    En quoi la mise en œuvre de la contention physique fait-elle débat ?

La contention renvoie à un passé asilaire que tout le monde souhaiterait oublier. Selon Mr Beaumont L[18], « la contention physique est un soin que les infirmiers répugnent à effectuer car il renvoie à un passé asilaire que personne ne peut renier et dont chacun aimerait oublier l’existence. ».[19] Comprendre la difficulté de certains infirmiers à effectuer cet acte nécessite donc de faire un bref rappel de l’histoire de la psychiatrie.

L’isolement et la contention comme moyen de maîtrise des malades agités et violents existent depuis l’origine du traitement des maladies mentales.

Dès l’antiquité, des écrits font allusion à la nécessité « d’exercer un contrôle physique sur les personnes agitées »[20].

Au Moyen Age, le malade mental est le plus souvent « soigné » à domicile, maintenu attaché. « Le recours aux moyens de contention semble traduire la sollicitude des proches qui veillent à protéger le fou de lui-même, tout en préservant la sécurité de chacun. » [21]

Au XIII^e siècle, on préfère enfermer les « fous », parfois nus, dans des cachots dans lesquels s’entassent également des prisonniers ordinaires ; on utilise des camisoles de force et des chaînes fixées au mur et au lit pour immobiliser les malades en arguant que plus le traitement est douloureux, meilleurs sont les résultats.

Avec la Révolution Française, le « fou » redevient un malade qu’il faut soigner. Les artisans de ce changement s’appellent PINEL et ESQUIROL. L’imagerie populaire retiendra « Pinel libérant les aliénés de leurs chaînes ; à tort d’ailleurs puisqu’il semble que ce soit en réalité PUSSIN qui osa en premier le geste inaugurateur » [22]. C’est ainsi un infirmier, du moins ce qui sera plus tard considéré comme tel, qui ouvrit la voie à un autre regard sur la folie !

Avec le XX^e siècle arrivent la psychanalyse et les neuroleptiques, ce qui permet l’établissement d’une véritable relation soignant soigné et modifie radicalement le climat d’agressivité qui régnait jusqu’alors.

L’après guerre enfin, marque l’apparition d’une nouvelle théorie sur la prise en charge de la folie ; de nombreux soignants se rendent compte en effet qu’il n’y a pas grande différence entre ce qu’ils ont vécu dans les camps d’extermination et ce que vivent les malades qu’ils sont censés soigner. Il n’est donc plus question d’attacher ni d’enfermer, ce qui aboutit à la fermeture des quartiers d’agités et à la disparition des camisoles. C’est d’ailleurs à cette période (1953) que le diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique voit le jour. Il disparaît en 1992, absorbé par le diplôme d’état infirmier. Mr Friard D. dira que : « La contention avait disparu des pratiques et des Centres Hospitaliers Spécialisés à tel point qu’il n’existait même plus de matériel adéquat. Cette pratique ne réapparaît qu’à partir des années 1995-2000 »[23], ce qui coïncide, et ce n’est peut être pas un hasard, avec la suppression des études d’infirmier de secteur psychiatrique.

Non seulement, la contention renvoie à un passé douloureux mais en plus, aucune étude n’a jamais démontré son efficacité thérapeutique. A ce propos, Mr Palazzolo J, s’appuyant sur deux études, l’une de Shéridan et Al, l’autre de Strumpf et Evans, montre que « dans l’ensemble, les malades ont une opinion négative sur le fait d’être contenus. Ils expriment de la colère, de l’anxiété, une impuissance, se disent troublés, tristes, frustrés, ou éprouvent d’autres sentiments négatifs. » [24]  

Mr Friard D. confirme ce point de vue en écrivant : « Qu’il soit nécessaire d’attacher un patient exceptionnellement violent n’implique en rien que cette mesure soit thérapeutique. Elle peut être nécessaire pour assurer la sécurité de l’environnement ou du patient sans être en aucune façon thérapeutique (…). L’aspect thérapeutique de la contention n’a évidemment jamais été démontré, Conolly administrant même la preuve contraire. Il faut le dire et le redire l’isolement et la contention ne sont pas thérapeutiques ». [25]

En l’absence d’efficacité thérapeutique démontrée, certains infirmiers perçoivent la contention non pas comme un acte soignant, mais comme un acte sécuritaire, ce qui amène nombre d’entre eux à s’interroger sur le sens de leur mission.

Mr Masseix, relève, dans un article consacré à la maîtrise de patients violents, le sentiment de malaise chez certains infirmiers : « les soignants n’appartiennent pas à un corps d’élite formé à la contention physique. Confrontés à ce genre de situation grave, ils en ressortent, le plus souvent, avec quelques traumatismes (surtout psychologiques), appuyés sur un vécu qui leur fait dire : on n’est pas là pour ça ».[26]

A ce sujet toujours, Mr Friard D écrit : « De tout ce qu’un infirmier peut être conduit à faire dans le cadre de sa pratique, la contention du patient agité est certainement et de loin l’acte le plus complexe, celui qui l’implique le plus et partant le moins partageable, le moins communicable. Si nous avons choisi d’être infirmiers, ça n’est pas pour enfermer ceux qui délirent, qui ont un comportement différent mais pour soigner des individus qui souffrent de difficultés psychiques. Il est parfois difficile de maintenir vivace cet idéal ».[27] Ce même auteur souligne dans un article, qu’en Allemagne, en Grande-Bretagne et au Canada, l’isolement et la contention sont considérés comme des mesures de sécurité et non comme des moyens thérapeutiques ; il écrit ainsi : « Contrairement à la plupart des démocraties occidentales, l’état français n’a pas jugé nécessaire de légiférer en ce domaine, laissant au médecin toute liberté pour gérer ces problèmes. Si aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, au Canada, en Belgique, aux Pays-Bas, en Russie, des textes de lois précis réglementent l’utilisation de l’isolement et de la contention, il est, en France, possible d’isoler et d’attacher un patient sans aucun contrôle, ni a priori, ni a posteriori (…). Cette absence de contrôle repose sur l’idée qu’isolement et contention ne sont pas des mesures de sécurité mais des actes thérapeutiques. De fait, acte thérapeutique, la contention ne peut être recommandée que par un médecin et en aucun cas être contrôlée par un juge ».[28]

La contention physique est-elle un acte thérapeutique devant être effectué par des soignants ? Mr Pannetier C, dit à ce sujet : « Pour certains, c’est évident, d’autres au contraire, reconnaissent qu’ils n’ont pas été formés à cela mais n’ont pas non plus envie d’apprendre des techniques pour maintenir un patient agité. Ils se considèrent comme des soignants et non pas comme des agents de sécurité ». [29]

La contention physique tend enfin à culpabiliser les soignants, car elle renvoie à ces derniers les limites de leur capacité à contenir et leurs difficultés à prévenir un état d’agitation. A ce sujet, Mr Beaumont dit que, « ce soin culpabilise car si le patient s’agite, c’est que nous n’avons pas su, à un moment au moins, écouter sa souffrance. » [30]

Mr Friard D, déclare quant à lui, « c’est précisément parce qu’ils n’arrivent pas, ou plus à être contenants que les soignants vont isoler ou attacher le patient ».[31]

D’autres encore mettent l’accent sur la difficulté à évaluer le niveau de contrôle du patient : « les soignants travaillant en psychiatrie ont une longue expérience des patients qui perdent leur contrôle. Ils les aident à le regagner. Une partie de leur pratique quotidienne consiste à estimer quels patients se contrôlent ou non. Parfois cette détermination est établie justement ; parfois la limite entre self control et perte de contrôle est plus floue. En d’autres termes, le point auquel le patient perd son self control ne serait pas toujours bien défini pour les équipes ».[32]

Tous s’accordent toutefois sur la difficulté de rétablir une relation thérapeutique avec un patient que l’on a contenu physiquement et mis en chambre d’isolement. Mr Pannetier C. écrit à ce sujet : « Si contenir est un soin, pourquoi les médecins interviennent-ils physiquement si rarement ? Rares aussi sont les médecins présents lors de la mise en chambre d’isolement. Certains déclarent ne pas vouloir casser la relation thérapeutique avec leur patient. L’infirmier ne casse-t-il pas aussi une relation thérapeutique avec le patient ? » [33]

Nous voyons bien, au travers de ce paragraphe, les nombreuses interrogations que suscitent ce soin, et donc, la difficulté des infirmiers à se positionner clairement par rapport à cet acte. En outre, en l’absence d’efficacité thérapeutique démontrée, de nombreux infirmiers remettent en cause le bien fondé de leur mission. La contention physique touche ainsi à l’idéal de la profession, faisant dire à certains « on n’est pas là pour ça ». Dans ce contexte, on peut se demander qu’est-ce qui est fait, en matière de formation, pour permettre aux infirmiers de mieux appréhender ce soin difficile.

II. 1. 3    Comment les infirmiers sont-ils formés à la contention physique ?

Le savoir infirmier sur le soin au malade violent, agité, agressif, repose encore bien souvent sur un savoir empirique et non sur une formation qui entraînerait une compétence soignante à gérer cette violence. Les écrits de Mr Beaumont à ce sujet montrent que, « la réponse à cette violence reste souvent basée sur l’expérience des anciens, le savoir-faire. C’est ce que Bourdieu appelle l’habitus : le résultat d’un ensemble de pratiques qui s’est constitué au fil des jours, a été capitalisé et se transmet de génération en génération par la confrontation à la réalité ». Il écrit encore : « Ce sont des pratiques adaptées à leurs finalités que l’on acquiert par une sorte d’imprégnation sociale. On trouve bien ici le principe du soin contention, soin que l’on n’apprend pas mais que tout infirmier en psychiatrie pratique ». Et il souligne enfin, que « l’apprentissage porte sur les moyens techniques, les postures à adopter. Ils sont transmis lors des situations de violence « aux hommes, par des hommes » puisque classiquement, mais pas exclusivement, c’est à eux que l’on fait appel ».[34]

D’autres, comme Mr Pannetier C, montrent que le problème est lié au manque de formation, mais aussi à la baisse des effectifs masculins dans les services de psychiatrie : « Maintenir un patient agité… Cela ne va pas de soi, ce n’est pas inné. (….). Il y encore quelques années, la question de savoir comment maintenir un patient agité se posait à peine. Les équipes infirmières étaient composées de nombreux hommes. Mais aujourd’hui la situation est différente : les hommes sont de plus en plus rares et il arrive parfois qu’à dix nous ayons du mal à maintenir un patient agité. Comment procédons-nous ? On fait comme on peut. (…). Malgré l’expérience soignante en psychiatrie, la contention manuelle ou maîtrise d’un patient agité n’est pas théorisée. »[35]

D’autres enfin proposent une alternative à ce manque de formation initial, par l’intermédiaire de formation professionnelle qui porte « sur les questions délicates de la prévention, de gestion des phénomènes de violence et d’agressivité. (…). Cela suppose une formation qui comprend plusieurs points : la gestion du stress engendré par ces situations, une lecture des signes avant coureurs, une prise en compte des paramètres cliniques et anthropologiques et enfin, des éléments de techniques de corps ».[36]

Cette réflexion sur la contention physique montre la complexité de la mise en œuvre de ce soin infirmier si particulier. Ce soin, légalement mal défini, peu abordé par la littérature professionnelle, non enseigné dans la formation initiale et dont l’efficacité thérapeutique reste à prouver, place l’infirmier dans une situation pour le moins inconfortable ; obligé d’intervenir dans un devoir de protection mais sans légitimité réelle, il se questionne sur le sens à donner à sa mission, d’autant que l’acte de contenir physiquement, très impliquant émotionnellement, est susceptible de « casser » la relation thérapeutique établie avec le patient.

La contention physique reste néanmoins, malgré les difficultés précédemment mentionnées, l’ultime recours, parfois, pour faire face à un patient devenu violent.

Comme nous venons de le démontrer, contenir physiquement un patient violent n’est jamais un acte anodin. Le recours à la contention manuelle doit ainsi être réservé à des situations bien particulières, lorsqu’il existe un danger immédiat pour le patient de se blesser ou de blesser les autres, et lorsque tout autre moyen pour ramener le calme a échoué. On ne limite en aucun cas la liberté d’un individu pour la convenance du personnel ou pour remplacer les soins infirmiers nécessaires. Limiter l’utilisation de la contention physique doit ainsi être une préoccupation permanente des infirmiers, tant cet acte, parfois indispensable, peut être source de frustrations, aussi bien pour les équipes de soignants que pour les patients eux-mêmes.

Identifier correctement les circonstances de mise en œuvre de la contention physique nécessite dans un premier temps, de définir ce qu’est la violence ; puis, nous attacherons à repérer dans les différentes pathologies psychiatriques les éléments prédictifs d’un éventuel passage à l’acte ; enfin, nous verrons quels autres facteurs sont susceptibles de majorer la violence du patient.

II. 2. 1    Est-il possible d’identifier les situations de violence légitimant le recours à la contention physique ?

Dans une optique de compréhension de la violence chez un patient en psychiatrie, nous allons d’abord définir ce qui doit être entendu sous le terme de violence.

Les dictionnaires contemporains définissent la violence comme un état, une force intense et souvent destructrice : violence de la tempête, d'un choc, d'un caractère, d'une passion. Si nous prenons appui sur l’Encyclopaedia Universalis, c’est « une force brutale, un abus ou un déchaînement de la force. »[37]. La violence s'oppose ainsi à la conciliation et au dialogue. Au niveau de la pratique soignante, Mr Beaumont L. écrit : « C’est d’abord une affaire de coups et de bosses. C’est pourquoi nous la considérons comme évidente : elle laisse des traces autant physiques que psychiques. Elle survient là ou le discours s’arrête, dans l’acte. »[38]

Dans le langage courant, on emploie le mot "violence" pour qualifier de multiples situations. Dangerosité, agressivité, agression sont ainsi des termes qui se substituent aisément les uns aux autres. Le discours psychiatrique quotidien n'échappant pas à cette confusion, il me semble nécessaire de distinguer ces trois notions.

La dangerosité, est une notion qui renvoie à une éventualité incertaine et « implique une prédiction dont le degré de survenue est aléatoire »[39] . Elle indique la possibilité qu'un individu puisse se livrer à un acte violent. A l'heure actuelle, la connaissance d'antécédents violents et l'identification des situations dans lesquelles ils se sont déroulés, constituent le facteur prédictif le plus fiable à l'échelle d'un individu. En effet, les chances de prévoir un acte de violence chez un individu sans antécédent sont quasiment nulles.

L'agressivité recouvre « un comportement qui vise, consciemment ou non, à dégrader, nuire, humilier, contraindre ou détruire »[40] ; elle se traduit de façon très variée, soit par des paroles blessantes soit par des attitudes menaçantes. D’autres auteurs la définissent comme la « tendance à attaquer ». Pour Mr Beaumont, être agressif « se dit de quelqu’un qui est naturellement porté à attaquer, provocateur ».[41] Mme Prido Huet C. note toutefois « que l’agressivité n’est pas nécessairement violente (…) mais, l’agressivité majore et complique souvent aussi la relation au malade souffrant. »[42] 

L'agression se définit comme l'expression comportementale de l'agressivité, c'est à dire l'action d'attaquer ; l'agression est un comportement social qui prend son origine et se réalise dans une relation à autrui. Elle s'exprime dans une interaction : (…) « une conduite d'agression est inconcevable sans la présence d'autrui, il n'y a pas d'agression sans victime. »[43] Ce qui fait dire à Mme Prido Huet C. que « l’agression est donc une violence en acte qui met en évidence l’intentionnalité de l’acte et le préjudice porté à autrui. »[44] 

Comme on vient de le voir, il peut être fait une gradation dans la violence ; la violence est un terme générique qui recouvre plusieurs termes désignant des degrés différents de violence.

A quel moment se justifie la mise sous contention ? Il semble que la dangerosité ne justifie pas, seule, le recours à la contention physique car elle est l’une des caractéristiques du patient atteint d’une maladie psychiatrique ; elle demeure en revanche l’un des éléments qui permet de prévenir un éventuel passage à l’acte, par une vigilance accrue. L’agression est sans doute le stade de violence qui impose une mesure d’urgence et donc le recours à la contention ; nous rentrons ici dans le cadre légal de l’assistance à personne en danger, qui justifie, à lui seul, la légitimité de la contention physique. L’agressivité, quant à elle, reste la situation qui interroge le plus les soignants ; comme l’écrit Mr Palazzolo J. : « le dilemme pour le soignant commence lorsqu’il faut déterminer quand intervenir et maîtriser le patient qui perd le contrôle et quand ne pas intervenir, laissant le patient utiliser ses propres ressources dans un effort pour reprendre la maîtrise de lui-même. »[45]

II. 2. 2    Peut-on anticiper sur un éventuel passage à l’acte ? Faut-il rechercher dans les différentes pathologies psychiatriques des éléments prédictifs du passage à l’acte ?

L'agressivité et la violence ne sont pas l'apanage de la maladie mentale, néanmoins les phénomènes de violence sont très présents dans le quotidien de la psychiatrie.

De fait, violence et dangerosité occupent une place importante dans la clinique psychiatrique. Certaines maladies mentales, en tant que déstructuration de la conscience, modifient le rapport du malade à son environnement et le conduisent parfois à des réactions violentes.

Nous tenterons ci-après de livrer quelques repères psychopathologiques en matière de risque de comportements violents.

Dans le cas des troubles mentaux aigus, c’est le délire, l’angoisse de morcellement et les hallucinations qui fomentent le passage à l'acte. Au cours d'une bouffée délirante aiguë ou d'un état de confusion mentale, la conscience du sujet est envahie d'idées délirantes et d'hallucinations, le plus souvent terrifiantes. Le monde est alors perçu comme hostile. L'adhésion au délire peut engendrer des troubles du comportement de menace ou d'attaque, ce qui rend le patient potentiellement dangereux : il peut s'agir pour lui de tuer ou d'être tué.

Dans le cas des troubles mentaux chroniques, et notamment des psychoses hallucinatoires chroniques, la violence est alimentée par un délire de persécution. Le plus souvent, des injures et des menaces précède le passage à l’acte.

Dans la paranoïa, les délirants interprétatifs peuvent attaquer leur persécuteur en état de légitime défense. "L'agression du paranoïaque s'appuie sur le mécanisme de la projection"[46]. La victime est désignée en fonction des thèmes du délire et l’agression est en parfaite cohérence avec le délire.

Ce n’est pas le cas des schizophrènes qui apparaissent comme un groupe à risque, en particulier les délirants paranoïdes. Les moments délirants et le début de la maladie constituent les moments les plus risqués. L'acte apparaît généralement immotivé, incohérent et non prémédité. L'indifférence, la froideur affective et la non culpabilité persistent après l'acte violent.

Dans le cas des insuffisances intellectuelles, l'importance de l'agressivité du débile mental est souvent corrélée avec le degré de son déficit intellectuel. Le débile profond perçoit le monde de façon rudimentaire et les changements brusques génèrent pour lui une angoisse qui facilite le recours à la violence. Le débile moyen est capable de percevoir son handicap. Il peut de fait ressentir les manifestations de rejet de l'entourage et réagir à ces frustrations par de la violence. Le débile léger se révèle quant à lui intolérant à la frustration, irritable et instable. Mme Perrono C. souligne au sujet des déficients intellectuels, que « l’acte violent est souvent déclenché par l’impulsivité, l’inadaptation sociale et favorisé par certains chocs affectifs. »[47]

Dans le cas de la psychopathie, la violence prend une forme plus délictueuse. Le psychopathe se sent victime d’une société qui l’exclut ; il justifie ainsi les actes répréhensibles qu’il vient à commettre. Mme Prido Huet C. écrit à ce sujet, « Aucune notion de culpabilité ne l’habite. Nous pouvons même aller jusqu’à dire, dans son cas, que le recours à la violence est l’un des seuls modes relationnels qu’il puisse trouver. Il réagit par l’acte plus que par la parole. »[48] Le plus souvent la violence est ainsi vécue comme une réponse à une agression physique ou psychologique.

Enfin dans le cas des névroses, les névrosés sont décrits comme des patients peu enclins à la violence. Des mécanismes de défense opèrent en effet pour contrôler l’agressivité. Il arrive cependant que la maîtrise soit inefficace. Ainsi l'hystérique est fréquemment agressif envers les autres ou envers lui-même (manifestations somatiques). L'obsessionnel quant à lui, généralement bien défendu, peut se livrer à des actes impulsifs à l'occasion d'épisodes à forte charge existentielle, comme un divorce subi.

Le diagnostic apparaît être un facteur déterminant de la violence chez les malades psychiatriques. En effet une enquête portant sur l’analyse de 97 cas d’accidents du travail du personnel soignant au cours d’interactions violentes avec des patients en milieu psychiatrique entre 1988 et 1992, montre « que 80 % des patients violents étaient des psychotiques chroniques et/ou déficitaires. (…) La plus grande dangerosité est attribuée aux patients psychotiques, notamment aux schizophrènes de type paranoïde. »[49]. Il s’agit donc pour l’infirmier d’avoir une parfaite connaissance des différents signes cliniques de chaque pathologie psychiatrique afin de déterminer à quel niveau d’agressivité se situe le patient et ainsi intervenir avant le passage à l’acte.

Toutefois, la connaissance de ces différents signes ne suffisant pas à prévoir systématiquement le comportement d’un patient, il semble intéressant de rechercher d’autres circonstances pouvant induire un comportement violent chez un patient atteint d’une maladie psychiatrique.

II. 2. 3    Existe-t-il d’autres facteurs susceptibles de majorer la violence du patient en psychiatrie ?

Il existe des facteurs individuels liés aux patients.

Il semble que l’âge et le