Je remercie Martine Aubert, qui a été mon Directeur de mémoire, et qui m’a aidé à élaborer et à structurer ce travail de recherche.

Merci au Dr CHOFFEL et à Michèle COLL pour la confiance qu’ils me témoignent.

Je tiens également à témoigner ma reconnaissance à toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de cette étude, en y consacrant du temps, soit par leur aide technique, soit par leurs conseils, soit en remplissant les questionnaires.

Et, en l’illustrant du propos de R. Maurin[1], qui déclare que dans les institutions gériatriques, le personnel « est souvent plaint, félicité, mais jamais envié », je souhaite rendre hommage à travers ce mémoire à Abdel, Annie, Aurore, Liliane, Manu, Isabelle, Nadia, Francine, Patricia, Pierre-Yves, Maryse, Anne-Marie, Estelle, Roselyne, Claude, Christiane,…et tous les autres qui se reconnaîtront, pour leur professionnalisme, leur dévouement auprès des personnes âgées, pour leur courage et leur ténacité dans les moments les plus difficiles.

PREAMBULE------------------------------------------------------------------------------------------------------------p.8

INTRODUCTION-------------------------------------------------------------------------------------------------------p.11

OBJET DE L’ETUDE------------------------------------------------------------------------------------------------p.15

1. ORIGINE DU PROJET-----------------------------------------------------------------------------p.15

2. PROBLEMATIQUE----------------------------------------------------------------------------------p.18

3. HYPOTHESE------------------------------------------------------------------------------------------p.18

CONCEPTION DE L’ENQUETE-----------------------------------------------------------------------------------p.20

1. METHODE DE L’ENQUETE-----------------------------------------------------------------------p.20

2. CHOIX DE L’ECHANTILLON----------------------------------------------------------------------p.20

3. ADMINISTRATION DU QUESTIONNAIRE----------------------------------------------------p.21

ANALYSE DE CONTENU--------------------------------------------------------------------------------------------p.24

1. IDENTIFICATION DES PERSONNES ENQUETES------------------------------------------p.24

3. ATTENTES DES PERSONNES ENQUETES--------------------------------------------------p.39

4. CONNAISSANCE DU SYSTEME ET DES ACTEURS--------------------------------------p.43

5. SATISFACTION DES REPONDANTS-----------------------------------------------------------p.46

6. REMARQUES ET PROPOSITIONS--------------------------------------------------------------p.48

PROPOSITIONS D’ACTIONS---------------------------------------------------------------------------------------p.52

1. PROPOSITIONS CONCERNANT LA REDACTION DU PROJET----------------------p.52

2. PROPOSITIONS CONCERNANT LA COMMUNICATION-------------------------------p.53

3. PROPOSITIONS CONCERNANT LE TRAVAIL EN RESEAU--------------------------p.54

4. PROPOSITIONS CONCERNANT LES ACTEURS-----------------------------------------p.56

CONCLUSION---------------------------------------------------------------------------------------------------------p.60

BIBLIOGRAPHIE-----------------------------------------------------------------------------------------------------p.63

ANNEXES--------------------------------------------------------------------------------------------------------------p.67

Embauchée dix années plus tôt au Centre Hospitalier Spécialisé en Psychiatrie de Novillars, j’avais travaillé dans diverses unités d’admissions d’adultes âgés de moins de 65 ans, et de patients hospitalisés au long cours.

L’unité de psychogériatrie n’était séparée de ma dernière unité d’affectation que par une lourde porte. En franchissant cet accès, des odeurs désagréables vous saisissaient. Des vieux, avachis dans des fauteuils, donnaient une atmosphère de tristesse, relevée quelques fois par des cris stridents ou alors lancinants. Au sein du centre hospitalier, travailler chez les « gâteux » était dans les esprits, peu valorisant, voire même plutôt dégradant.

A cette époque, ma demande de mutation tenait du défi, je souhaitais faire l’expérience de cet univers que beaucoup fuyaient.

Et, dans ce décor, où les journées semblaient rythmées, au demeurant par des tâches routinières, j’ai découvert toute la mesure du « prendre soin ». Au-delà des tâches rébarbatives, ce sont des histoires de vie singulières, plus ou moins chaotiques et douloureuses que j’ai appris à écouter.

« En étant centré sur la tâche, les professionnels du soin infirmier ne se ménagent pas de place véritable pour une approche subtile, intuitive, spontanée et concertée de la personne soignée. S’asseoir, par exemple, près d’un patient pour « simplement » bavarder avec lui est souvent perçu, par des collègues pressés par des tâches à effectuer et à terminer, comme un gaspillage de temps. »[2]

Le concept de « prise en charge globale de la personne », enseigné en Institut de Formation en Soins Infirmiers (I.F.S.I.) s’est concrétisé pour moi dans cette unité. Car si le motif des admissions présupposait toujours une atteinte psychologique, c’est dans ses dimensions familiale, sociale, et culturelle qu’elle devait être traitée. En outre, il ne fallait pas négliger les corps souvent usés des vieillards malades.

Dégagées d’un utopique devoir de guérir, mes journées de travail ont défilé, ponctuées de « petits riens » gratifiants (sourires, remarques agréables, légers progrès, insignifiants et pourtant si prodigieux …).

Puis, j’ai pris conscience qu’un travail de valorisation du soin en psychogériatrie était à entreprendre.

Décidée à partir en croisade contre les représentations plutôt accablantes des vieux et de leur prise en charge, j’ai vite compris que ma fonction d’infirmière ne pèserait pas lourd face à ce fléau. J’ai donc décidé de suivre la formation de Cadre de Santé pour revenir au 1^er janvier 2000 à la gériatrie, armée des outils du management.

Par la suite, m’engager dans une formation spécifique, axée sur la gérontologie et les pathologies du grand âge, m’est apparu primordial pour encadrer une équipe soignante, pas toujours rompue à la prise en charge des vieillards.

Les études conduisant au Diplôme Interdisciplinaire de Gérontologie de l’Université de Bourgogne ont alors enrichi mon expérience de terrain. Pour autant, l’obtention du DIGUB est soumise, en outre, à la rédaction de ce travail de fin d’études.

« Le mémoire permet au stagiaire d’intégrer les connaissances acquises pendant la formation en les appliquant au thème traité. Ce thème sera directement lié à la pratique professionnelle…[3] »

Le centre hospitalier de Novillars (CHN) a ouvert ses portes en 1968. Situé à une quinzaine de kilomètres de Besançon, il dispose de 286 lits d’hospitalisation pour accueillir des personnes atteintes de troubles mentaux.

Le CHN rassemble 3 secteurs[4] de psychiatrie adultes (25G01=service A -25G02=service B - 25G03=service C) et 1 intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile=service D.

Le découpage sectoriel est défini dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (S.R.O.S.).

Sous la responsabilité médicale d’un chef de Service, on retrouve au sein de chaque secteur adulte :

Toutefois, le 1^er juillet 1997, une convention[5] signée conjointement par les Chefs de Service des secteurs B et C, repensait cette organisation en orientant toutes les admissions des personnes âgées sur l’unité de psychogériatrie du service C, les TILLEULS.

Ainsi, depuis cette date, les personnes âgées de plus de 65 ans présentant des pathologies psychiatriques et nécessitant des soins actifs sont hospitalisées selon leur domiciliation : aux TILLEULS (secteurs géographiques 25G02 et 25G03) ou aux LILAS (secteur géographique 25G01). Voir carte p 22.

A la sortie, le suivi ambulatoire, quand il est nécessaire, est assuré en relais par les 3 infirmiers de secteur (1,8 équivalent temps plein (ETP) au départ des TILLEULS, 1 ETP pour les LILAS). Ces soignants, détachés pour la psychogériatrie, font partie de l’équipe de secteur du CMP de leur service respectif.

Une représentation simplifiée sous la forme d’un organigramme permettra au lecteur de mieux saisir la complexité du dispositif actuel :

En 2003, un Contrat d’Objectifs et de Moyens, proposé par la nouvelle Direction du CHN, a été approuvé par les tutelles. Il y est question, entre autre, de la création d’une fédération de psychogériatrie entre les secteurs 25G01, 25G02 et 25G03. Cette nouvelle entité sera placée sous coordination médicale unique.

La fédération assurera le rapprochement des 2 unités d’admission, permettra d’harmoniser les pratiques, et de mieux coordonner les prises en charge intra-hospitalières et extra-hospitalières.

Ainsi, le projet souligne l’importance accordée à l’activité extra-hospitalière. La fusion des équipes de secteur optimisera les actions engagées aujourd’hui indépendamment dans chacun des services.

Le thème de ce mémoire s’articulera avec la réflexion sur le travail en réseau des équipes mobiles de psychogériatrie.

Dans le premier chapitre de cet écrit nous entrerons au cœur de mon sujet d’étude et nous découvrirons la problématique et l’hypothèse de recherche.

La seconde partie de ce mémoire présentera les étapes de la conception de mon enquête.

Enfin dans un quatrième et dernier volet, nous ouvrirons des perspectives en élaborant des propositions d’actions.

Le 3 octobre 2003, le Directeur du CHN me confiait la mission de développer la coordination des équipes extra-hospitalières intervenant auprès des personnes âgées, première étape du projet de plus grande envergure qui aboutira à la constitution d’une fédération de psychogériatrie.

Et c’est tout naturellement que le sujet de mon mémoire a trouvé consistance, à travers cette commande institutionnelle.

J’ai entrepris de former un groupe de travail intersectoriel, composé des 2 médecins chefs de service, des 2 assistants sociaux, des 3 infirmiers de secteur, des 4 cadres. Les directives du chef d’établissement proposaient de réfléchir à « une meilleure prise en compte des attentes de nos partenaires (maisons de retraite, centres de long séjour…), d’offrir à ces derniers une meilleure lisibilité de notre organisation, et d’améliorer l’efficience de notre action. »

Des réunions se sont échelonnées de novembre 2003 à janvier 2004. J’en livrerai les points essentiels ci-après. Les cinq séances de travail avaient pour axe méthodologique les étapes de la démarche de projet :

En 2003 le bilan de l’activité du service A fait état de 162 personnes âgées suivies en secteur. Le service C annonce 108 patients pris en charge (soit 865 actes infirmiers et 28325 km parcourus). Environ ¼ des interventions infirmières s’orientent vers le domicile, les ¾ s’adressant aux personnes placées en structures médico-sociales. En revanche, les consultations infirmières sont plutôt rares dans les locaux des CMP.

L’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement, nous indique dans l’article 1^er que les Centres Médico-Psychologiques « sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile, mises à la disposition d’une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. »

Au service C le premier poste d’infirmier de suivi ambulatoire a été créé en 1995, le second en 1997. Et c’est en 1998 que le service A a détaché une infirmière pour la psychogériatrie.

Depuis la parution de la circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière soins gériatriques, les équipes mobiles rattachées aux unités de court séjour gériatriques se sont multipliées. Elles ont pour mission de dispenser conseils, avis, recommandations dans les services de spécialité d’organe accueillant des personnes âgées, situés au sein du centre hospitalier de rattachement. En revanche, à en croire J.P. Clément, « des équipes de secteur spécifiquement attachées à la psychiatrie du sujet âgé sont encore rares. »[6]

Lors de nos séances de travail, il a été rapporté que le travail de l’infirmière de secteur du service A manquait de liens avec l’unité d’admission les LILAS. Ses interventions sont organisées actuellement au départ du CMP situé à Besançon, où est localisé son bureau.

Les bureaux des infirmiers de secteur du service C sont situés dans l’unité les TILLEULS. Cette situation plus stratégique a l’avantage de permettre une meilleure connaissance des personnes qui devront être présentées aux maisons de retraite. Et, établir des contacts préalables avec les patients qui bénéficieront d’un suivi ambulatoire, leur donne des repères rassurants. Enfin des liens de collaboration ont pu s’instaurer entre équipe soignante de l’unité et équipe soignante de secteur.

Nous avons relevé d’autre part que le mauvais acheminement des appels téléphoniques, était un obstacle incontestable au travail en partenariat. Les communications parviennent sur différents postes, sans véritable connaissance du bon interlocuteur (secrétariat, unité d’admission, bureau cadre, infirmiers de secteur, CMP …). Un numéro d’appel unique faciliterait les échanges.

Enfin, le problème des interventions des infirmiers se multipliant dans une même structure, par le jeu du découpage sectoriel, a été soulevé. Pour y répondre, il a été proposé d’inventer un système de référent infirmier par établissement, et de former une équipe intersectorielle. Cette organisation ne ferait d’ailleurs qu’anticiper le projet de fédération entre les services A et C.

Il a également été envisagé d’élargir le travail en réseau, en s’inscrivant dans un partenariat avec les médecins de ville, les services de soins à domicile, Centre Communal d’Action Sociale (CCAS), Aide au Maintien A Domicile (AMAD) …, en les informant de nos missions. L’activité du CMP pourrait être développée à domicile, en intervenant sur signalements, auprès de personnes âgées non connues des services du CHN, ce qui pourrait certainement ainsi éviter des hospitalisations.

Enfin, nous avons remarqué qu’il n’existait que deux conventions signées avec des structures d’hébergement pour personnes âgées. Malgré quelques réserves et la crainte d’être pris dans un engrenage où nous ne pourrions plus faire face à une demande de plus en plus importante, le groupe de travail propose la rédaction de conventions bilatérales avec engagements réciproques. Elles formaliseraient l’existant et serviraient de support pour présenter le rôle et les missions des intervenants de l’équipe mobile pluriprofessionnelle de psychogériatrie.

Paradoxalement, au terme des cinq séances de travail plusieurs intervenants s’interrogeaient sur le but de ces réunions. Même si les objectifs avaient été clairement énoncés dès le départ, il s’avère qu’il y a eu confusion entre le projet final de fédération, et l’intention d’optimiser l’activité de secteur en psychogériatrie.

Pour ceux-ci, les attentes des partenaires sont connues et les réponses apportées ne peuvent être améliorées sans moyens supplémentaires. Il semble que ce soit la difficulté à s’adapter au changement qui les figerait dans un désir de conserver le fonctionnement actuel.

Or, c’est bien dans une démarche d’optimisation que nous devions nous engager. «L’optimisation est une méthode qui a pour but de donner à une entreprise, le rendement « idéal » en créant pour ce faire les conditions les plus favorables et en tirant le meilleur parti possible de la situation existante (…). L’optimisation se situe plus dans une logique d’amélioration des processus, plutôt que dans une logique de rupture et de refonte en profondeur des processus. »[7]

Pour accéder au cœur de mon sujet, j’ai choisi de travailler à partir de la problématique suivante :

Comment parvenir à démontrer que, bien que l’organisation actuelle des activités de secteur en psychogériatrie donne toute satisfaction, rien ne nous dit qu’elle ne peut être améliorée ?

L’hypothèse de recherche qui me guidera pour répondre à cette question s’amarrera sur le postulat ci-après :

Je suppose que toute organisation peut être optimisée sans avoir recours à de grands bouleversements, et c’est en m’appuyant sur une étude réalisée auprès de nos partenaires de soins que je tenterai de prouver que, bien que nos actions soient efficaces et appréciées, elles peuvent évoluer vers des améliorations.

Notons que si l’activité de secteur concerne bien évidemment toute une équipe pluriprofessionnelle, mon étude cernera plus particulièrement le champ professionnel infirmier.

Il m’a semblé qu’interroger un maximum de professionnels donnerait une vision de l’existant, non pas fiable à 100%, mais la plus proche de la réalité.

De toute évidence, si je souhaitais recueillir et faire parler des chiffres, la méthode la plus appropriée était l’enquête par questionnaire.

La production de chiffres devait me permettre de mesurer la connaissance du dispositif extra-hospitalier (existence, missions, identité des intervenants), d’évaluer les attentes, les besoins et la satisfaction des partenaires, et de contrôler l’efficacité des actions entreprises sur le terrain.

Pour éviter de mettre en difficulté des professionnels dont le temps est si précieux, j’ai opté pour une majorité de questions fermées. Elles ont cependant toutes été améliorées par une catégorie « autres », dans la liste des réponses, afin de laisser place à l’improvisation.

Du fait de la diversité des lieux et de la population des enquêtés, la construction d’un questionnaire standardisé n’a pas été chose aisée.

C’est pourquoi j’ai préalablement réalisé un test, en sollicitant une infirmière à domicile, un cadre hospitalier et un cadre d’un centre de long séjour. Cette étape m’a permis de remanier le questionnaire en tenant compte des remarques apportées.

Mon choix de la population à interroger a ciblé les 3 axes de notre partenariat : les professionnels intervenant au domicile, ceux du secteur hospitalier, et ceux des structures médico-sociales.

Ø L’annuaire téléphonique du Doubs m’a permis d’accéder à la liste relativement exhaustive des infirmiers libéraux. Et, après avoir retiré de cette liste les professionnels n’exerçant pas sur les secteurs du CHN*, j’ai procédé à un tirage au sort systématique en appliquant un taux de sondage de 20% (sélectionnant un sujet tous les 5).

J’ai rencontré les responsables des associations d’aide au maintien à domicile (AMAD, Aide à Domicile en Milieu Rural « ADMR », CCAS) à qui j’ai remis des questionnaires afin qu’ils les ventilent auprès de leurs responsables de secteur.

Ø J’ai également adressé des formulaires à remplir aux cadres hospitaliers de l’unité de gériatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, et de l’unité de gériatrie du Centre de Réadaptation des Tilleroyes, principaux services hospitaliers qui adressent des malades au CHN.

Ø Enfin, tous les Directeurs de structures d’hébergement situées sur le secteur géographique couvert par le CHN, ont été concernés par cette enquête.

* Je précise que le nouveau découpage sectoriel dans le cadre du S.R.O.S., qui devait être effectif en 2002 (arrêté ARH n°02.59 en date du 1.07.2002), n’est appliqué que depuis octobre 2004. Certains cantons ne dépendent donc plus du CHN. Cependant ces modifications sont survenues trop tardivement pour que j’en tienne compte au moment où j’ai déterminé le public à interroger.

Compte tenu de la dispersion géographique des enquêtés, le choix de l’enquête postale s’est imposé.

J’ai donc expédié 72 questionnaires et un courrier d’accompagnement[8] en prenant la précaution d’y joindre une enveloppe de retour pré affranchie.

La période était peu propice (époque des congés estivaux) pour mener ce type de sondage. Mais les enquêtés disposaient toutefois d’un délai de 3 semaines pour répondre.

De plus, une lettre de rappel[9] postée un mois et demi après le premier envoi n’a que très légèrement amélioré le taux de retour.

La carte ci-dessous reproduit la sectorisation telle qu’elle était au moment de l’enquête et délimite donc les territoires concernés par ma démarche.

Plus de la moitié des questionnaires m’ont été renvoyés dans les 10 jours succédant l’expédition. La rapidité des réponses, les quelques appels téléphoniques que j’ai reçu pour obtenir des renseignements complémentaires, et le taux de retour très honorable de 54%, montrent l’intérêt de la démarche, et la mobilisation de nos partenaires.

	Infirmiers libéraux	Responsables secteur	Centres hospitaliers	Structures d’hébergement	Total
Questionnaires expédiés	25	15	2	30	72
Questionnaires retournés	13	8	1	17	39
Taux de retour	52%	53%	50%	57%	54%

Le taux de retour prend en compte les 6 non-réponses, pour cause de déménagements (2), cessation d’activité (2), incompréhension de la démarche (2).

Les résultats ont été traités par informatique sur le logiciel SPHINX Version Plus² .

PREAMBULE

INTRODUCTION

Total