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Université de Paris 8
U.F.R. de Psychologie
Pratiques Cliniques et Sociales
Présenté par:
Madame MONTREUIL
Session de septembre 2006
La relation est centrale en soins généraux comme en psychiatrie dont la cible est, non pas la maladie, mais la personne malade. Ceci est d'autant plus vrai en psychiatrie où le soin est prodigué, non seulement par la médication, mais aussi par la parole et par l'attitude bienveillante du soignant. Dans la relation avec le patient en psychiatrie, le soignant cherche à établir un lien avec lui, un lien qui le situe dans sa dignité d'être humain, en cherchant à connaître son trouble pour mieux le soigner. Un lien qui cherche à le retenir dans la réalité, à le resituer dans son être social, à le rétablir dans la famille et dans la communauté. La relation par elle-même, disait Peplau, est un facteur de guérison.
C'est Pinel en France, inspiré par la pratique de no restraint de l'Anglais Tucke mais aussi par les méthodes humanitaires à Bicêtre du surveillant Jean-Baptiste Pussin, qui a – dit la légende – libéré les fous de leurs chaînes. Il a imaginé, en tous les cas, à l'époque qui a vu naître la Déclaration des Droits de l'Homme, que le fou portait en lui un fond de raison par lequel il serait possible de créer un lien avec lui et peut-être le guérir. Pussin, l'« épiphénomène », n'a pas survécu à lui-même. Les asiles d'aliénés, voulu par Esquirol et instaurés par la loi de 1838, devaient créer une espace dans laquelle l'imagination des aliénés, source de déraison, devait trouver une sorte de liberté contenue qui faciliterait le retour à la raison et à la guérison. A la fin du 19ème siècle il était devenu apparent que les asiles fabriquaient, plus qu'ils ne guérissaient, la folie.
Il faut attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale pour que la relation comme élément fondamental du soin soit développée. Par Carl Rogers dans le domaine de la psychologie et par Hildegard Peplau dans celui des soins infirmiers. Mais Freud et les fondateurs des méthodes psychodynamiques avaient découvert qu'il y a un prix à payer dans le soin relationnel. Le transfert et le contretransfert, d'abord perçus comme des entraves aux soins et ensuite, selon l'école, comme outils possibles, se présentent comme un danger potentiel. Il y a un facteur contaminant de la maladie de la psyché.
Il est important de connaître la nature des effets du soin relationnel en psychiatrie, qui peut être un outil de soin. Ces connaissances doivent être prises en compte dans la formation et le travail des soignants en psychiatrie, et le facteur éthique inhérent aux soins reconnu. Elles portent sur la qualité des soins, du bien-être des soignants et des soignés. Elles peuvent servir à garder des soignants plus longtemps dans leur emploi, améliorant leurs qualités professionnelles par l'expérience accumulée, qualités qui profitent aux patients et aux collègues moins expérimentés.
En France, la recherche dans le domaine du soin relationnel en psychiatrie reste à un niveau modeste. Les écoles de médecine ne forment pas les futurs psychiatries dans la pratique de la thérapie relationnelle. Quant aux infirmiers en psychiatrie, ils sont toujours à la recherche de leur identité professionnelle, et leur formation ne favorise pas la recherche infirmière. D'autre part, la notion de l'inconscient, inhérente au concept du contretransfert, peut paraître problématique pour la recherche expérimentale qui fonctionne avec le quantifiable et le vérifiable.
Néanmoins, et notamment dans la littérature anglophone, des tentatives sont faites pour transposer le concept du contretransfert dans le cadre psychiatrique afin d'étudier ses effets et sa nature. Si l'on ne peut pas étudier l'inconscient, par définition inconnaissable, ses manifestations peuvent être objet de recherche. Le contretransfert se manifeste au soignant, par l'émotion ressentie, par un effet somatique, par son propre comportement perçu comme inapproprié.
Inspiré par des études effectuées sur la mesure d'émotions ressenties par des soignants dans leur contact médical avec des patients, nous avons adapté une Liste de Contrôle d'Émotions en vue de notre recherche. Nous avons cherché à étudier les effets du soin relationnel sur l'équipe soignante dans une unité de secteur psychiatrique pour adultes. En préparation à cette étude nous avons effectué une série d'interviews avec dix infirmiers, trois aides-soignants et un psychiatre de l'unité. En nous servant des résultats de la pré-étude et sur la base de notre recherche théorique, nous avons étudié les effets de la relation sur les cinq psychiatres du l'unité et cinq infirmiers. Le groupe de contrôle a consisté en cinq membres de l'équipe de l'unité non-soignants.
Bien qu'il ne soit pas possible de valider nos résultats statistiquement, ils semblent indiquer que le soin relationnel est producteur d'émotions chez les soignants et que les soignants plus avancés par leur formation et leur expérience dans le soin relationnel ressentent davantage d'émotions que leurs collègues. D'autres résultats indiquent que les soignants plus avancés en formation et en expérience professionnelle peuvent ressentir des émotions plus diverses que leurs collègues. Les résultats dans l'ensemble encouragent à poursuivre cette ligne de recherche sur une échelle plus grande.
L'objet des soins psychiatriques est la personne malade mais le médecin et l'infirmier(e) n'ont pas le même travail (Jeandenans, 2005) et, depuis Pinel et Pussin, l'évolution de leurs rôles et statuts respectifs ne s'est pas déroulée en parallèle. L'évolution du psychiatre doit se comprendre dans le contexte des représentations sociales de ceux qu'on appela les "fous" et puis les "aliénés" avant de les nommer "malades mentaux". Il s'agit de l'histoire de l'identité du malade et de sa maladie. L'évolution de la profession infirmière, par contre, est l'histoire de la recherche de son identité.
D'après Foucault (1972), le fou du Moyen Age est associé au mal et à la possession par le Diable, et par conséquent, chassé des villes. A partir du 17ème siècle, Descartes établit la raison sur la base du doute et différencié raison et déraison. Avec l'instauration de l'Hôpital Général en 1656, le fou, sans raison et donc sans moralité, est enfermé avec des vagabonds, des infirmes et des prostituées dans le but de les faire travailler (Ibid., 1972). Au 18ème siècle, on différencie entre le social et le naturel. Le fou, faisant partie du domaine du naturel, est considéré sans humanité. Perçu comme une bête dangereuse il est enchaîné (Ibid., 1972).
Sur fond de l'esprit de la Déclaration des Droits de l'Homme, on commence à libérer des détenus mais on garde les fous, à la fois pour protéger la société de leur dangerosité et pour leur propre protection dans la mesure où ils sont incapables d'autonomie (Ibid., 1972). Mais avec Tenon et Cabanis, l'internement du fou commence à être vue comme un moyen de guérison
En 1793, Pinel prend la direction médicale de l'hospice à Bicêtre. En Angleterre, William Tuke a mis en place la politique de no restraint, destinée à accorder davantage de liberté aux patients. Inspiré par cette idée mais aussi par sa rencontre avec Jean-Baptiste Pussin à Bicêtre (Swain, 1977), Pinel développe sa thèse de "traitement moral" (Hochmann, 2004, p.7-10). Cette notion est basée sur la prémisse que le malade possède un fond de raison par lequel on peut communiquer avec lui et l'influencer. Le malade acquiert ainsi le statut de sujet.
La loi de 1838, voulue par Esquirol, instaure les asiles qui prendront en charge les « aliénés » jusqu'à l'application de la sectorisation dans les années 1970 (Durand, 2006).
A partir du début du 19ème siècle, deux tendances d'explication de l'aliénation commencent à se dessiner, une qui associe la maladie mentale à des atteintes du système nerveux (organicisme), l'autre, inspiré par les psychistes allemands, qui conçoit la folie comme erreur (Hochmann, 2004, p. 19-26). Les organicistes comme Griesenger et Jean-Paul Falret s'intéressent à la guérison de la maladie et commencent à mettre au point la classification de maladies mentales différenciées (Ibid., p. 31). Falret œuvre pour la reconnaissance de la spécialité psychiatrique (Ibid., p. 31).
Le positivisme du 19ème siècle est né, selon Foucault, de la découverte que la folie peut être connue et maîtrisée (1972, op. cit., p. 481). Là où jadis la folie était déraison, elle acquiert sa propre vérité, objet de la promesse de la connaissance (Ibid., p. 481; p. 496).
Minkowski, suivant Karl Jaspers, développe l'approche phénoménologique qui insiste sur l'aspect relationnel entre le médecin et le patient et qu'on nommera empathie à partir de 1950 (Ibid., p. 82). Par cette approche, le malade mental est considéré comme une personne dans sa globalité.
La deuxième guerre mondiale, l'occupation, les camps de concentration et de mort donnent un autre relief sur l'asile psychiatrique (Ibid., p. 94). Après la guerre, quelques psychiatres entreprennent de réformer le système asilaire, se basant sur l'expérience à Saint Alban en Lozère (Ibid., p. 92). Ils attaquent l'approche organogenététique de la maladie mentale, source de « suraliénation » des malades et proposent une approche mettant en cause des facteurs environnementaux (Ibid., p. 93). C'est Georges Daumezon qui propose l'expression « psychothérapie institutionnelle » pour décrire un renouveau, après la guerre, du traitement moral dont l'institution est le cadre (Ibid., p. 93). Ce mouvement aboutit à travers la publication d'une circulaire ministérielle en 1960 à la mise en place de la psychiatrie de secteur (Ibid., p. 106).
Deux mouvements à la fois contradictoires et complémentaires se mettent en place à cette période. La découverte de médicaments psychotropes à partir des années 50 permettent la stabilisation des malades mentales et, ce faisant, le raccourcissement de leur séjour en hôpital. Les médicaments étant pris en charge par la Sécurité Sociale, les malades se trouvent un statut de malades comme tous les autres (Ibid., p. 97-100).
Après la guerre, la psychiatrie se tourne vers la psychanalyse pour trouver des explications des troubles mentaux, et Jacques Lacan sera une influence importante en France (Ibid., p. 100-101). On découvre que, au contraire de ce qu'avait pensé Freud, les psychotiques ont une forte capacité de transfert que les psychiatres doivent affronter (Ibid., p. 103).
Hochmann (Ibid.) situe au début des années 1980 le déclin de l'approche psychanalytique en faveur de la neurobiologie, la génétique et l'épidémiologie (p. 119).
La profession infirmière de nos jours, lorsque le professionnel est une femme, évoque tout un spectre d'images dans les représentations collectives. Sur un pôle, les aspects religieux de ses origines et le dévouement. À l'autre pôle, un éternel féminin qui oscille entre l'image de la mère, tendre et généreuse, et celle de la femme, source de désir et de sexualité (Courtois et al., 2005). Mais qu'en est-il de la réalité de la profession infirmière ?
L'étymologie du mot "infirmier", qui date de 1398, vient d' "infirme", "infirmité" et du latin infirmus, "le malade" ou "l'invalide". Il est surtout utilisé à partir du quinzième siècle pour désigner celui ou celle qui travaille dans les infirmeries (Girault & Bellon, 2005). Cependant, il a fallu attendre le vingtième siècle pour que les infirmier(e)s (appelé(e)s aussi « gardes-malades ») obtiennent une reconnaissance et un statut professionnels (Ibid, 2005). En ce qui concerne les infirmier(e)s en psychiatrie, l'évolution vers un statut professionnel a été plutôt ardue en raison notamment des résistances de la part du corps médical à ce que ces auxiliaires sortent de leur rôle ancillaire et acquièrent des connaissances médicales (Jaeger, 1990).
Les premiers soignants en Antiquité sont les représentants, hommes et femmes, des ordres religieux (Durand, 2006). A la fin du dix-huitième siècle en France, ces « auxiliaires du médecin » se sont en grande partie laïcisés devant la pénurie en religieuses et l'accroissement des institutions, mais aussi devant la méfiance avec laquelle La Révolution perçoit l'influence de l'Église (Jaeger, op. cit.).
Les « gardiens de fous » à la Révolution française - laïcs ou religieux - partagent leur rôle entre la surveillance (contenir la violence des malades) et le travail de domestiques, et n'appartiennent pas à la médecine (Ibid.). Parfois issus des rangs des anciens aliénés ou recrutés parmi d'anciens militaires ou de garçons de ferme, ils vivent avec les malades et sont souvent perçus comme aussi misérables et dépravés que la population dont ils ont la charge (Ibid.).
La légende veut que Pussin soit le premier infirmier en psychiatrie (Ibid.). Selon Jaeger, c'est Swain (1977) la première qui montre que ce n'est pas Pinel qui a libéré les fous de leurs chaînes, comme son fils Scipion Pinel et Esquirol l'ont maintenu, mais bien Pussin qui a eu une influence considérable sur Philippe Pinel (Jaeger, 1990; Friard, 2006a). Ce que nous savons de Pussin a été rapporté par Pinel dans son ouvrage sur le traitement moral[1]. Y est décrit la philanthropie de Pussin mais aussi son savoir et son savoir-faire non-médical qui relève d'une véritable démarche de soins (Jaeger, op. cit.). Ceci notamment par l'utilisation de la parole comme outil de soin dans la relation. Pussin s'en sert pour consoler le malade, pour le maîtriser à la place de la force physique, pour l'influencer, voire pour le manipuler (Ibid.). Pussin a également écrit. Le Traité de Pinel fait allusion à un manuscrit de Pussin dans lequel celui-ci a écrit ses observations sur les malades et expliqué les raisons pour lesquelles il a supprimé les chaînes. Ce manuscrit a été trouvé et publié dans un article de Weiner (1980).
A la mort de Pussin en 1811, Pinel décide que c'est Esquirol qui prendra sa place en tant que « médecin-surveillant » (Jaeger, op. cit.). Pussin ne servira pas de modèle pour les futurs gardiens de fous. Cette décision, qui semble difficile à comprendre aujourd'hui, serait due à l'attitude de ce dernier. Ayant une forte personnalité, Pussin avait tendance à ne pas respecter à la lettre la hiérarchie institutionnelle établie et prenait souvent des initiatives qui n'était pas toujours appréciée (Ibid.). La médecine depuis toujours et jusqu'à la fin du dix-neuvième siècle appartient aux médecins et, s'ils reconnaissent le besoin d'être secondés par les auxiliaires, ceux-ci doivent gérer le fonctionnement quotidien des institutions mais d'aucune manière accéder à des connaissances et à des pratiques médicales (Ibid.).
Le système asilaire instauré par Esquirol survivra jusqu'à la mise en place de la sectorisation dans les années 1960 et 1970. Selon Jaeger (op. cit., 1990), les auxiliaires, appelés indistinctement, « gardiens », « infirmier(e)s », « surveillants »[2], sont appelés à vivre avec les aliénés afin d'acquérir des connaissances sur l'état de ceux-ci, nécessaires pour accomplir leur travail. Avec le système de « service permanent » le temps de repos n'est pas réglementé et dépend du bon vouloir des supérieurs hiérarchiques. Ils sont soumis à une discipline quasi militaire avec port d'un uniforme et l'interdiction de sortie sans autorisation spéciale. De plus, le célibat est encouragé et ils ne reçoivent que des « gages », comme les domestiques (Ibid.).
Selon l'esprit à la base de la conception de l'asile, le gardiennage est associé à l'idée de la protection des malades dans un univers clos, cadre thérapeutique qui garantit en même temps une protection de la société (Ibid.). Il devient de plus en plus évident au début du vingtième siècle que, sans un personnel compétent, ayant acquis une formation adéquate et travaillant dans des conditions décentes, les idéaux de l'asile resteront lettre morte (Ibid.).
À partir de la fin du dix-neuvième siècle et le début du vingtième, va se mettre en place un mouvement qui part de la perception des « auxiliaires du médecin » comme un corps de domestiques vers celle d'une profession infirmière dont les sujets, formés et compétents, font partie intégrante du corps médical. Mais encore faudrait-il que la formation infirmière s'appuie sur des bases solides théoriques qui définissent clairement le rôle et la fonction du personnel infirmier.
Friard (2006b), dans un texte critiquant la politique générale de la formation des infirmiers en France, déplore l'ignorance manifestée généralement par ceux-ci en ce qui concerne l'histoire de leur profession. Selon lui, il y a tendance à enseigner aux infirmiers des actes techniques sans se référer aux écrits théoriques qui, depuis Hildegarde Peplau en particulier dans les années 1950 aux États-Unis, mettent l'accent sur l'aspect relationnel des soins. Selon Friard (op cit., 2006b), aucune théorie des soins infirmiers, généraux ou psychiatriques, n'a été élaborée en France. Il faut se tourner vers des auteurs anglophones pour découvrir le développement d'une théorie de la profession infirmière.
Kérouac (1994), s'appuyant sur les écrits de nombreux auteurs, situe le développement de la théorie du rôle et du travail des infirmiers dans le contexte de l'évolution des grands courants de la pensée (ou paradigmes) depuis le milieu du dix-neuvième siècle. A l'intérieur de ces grands courants se dessinent des orientations spécifiques à la profession infirmière. Ces orientations ont servi de base pour la création d'un certain nombre d'écoles de pensée.
La première infirmière qui propose une théorie de la profession est Florence Nightingale à partir des années 1850 (Ibid., p. 4). Nightingale fut appelée par les autorités britanniques à organiser les soins infirmiers dans les hôpitaux militaires lors de la guerre de Crimée. Nightingale introduit les concepts de « soin », de « personne », de « santé » et d'« environnement » qui vont continuer à apparaître dans les écrits de nombreuses infirmières théoriciennes (Ibid., p. 2).
Pendant cent ans, Nightingale reste la seule référence de la théorie de la discipline infirmière (Ibid., p. 27). Vers le milieu du siècle dernier, les paradigmes de la pensée évoluent vers l'orientation spécifique des soins sur la personne (Ibid., p. 9). La plupart des écoles de pensée infirmière sont issues de cette orientation (Ibid., p. 10). Après les souffrances de la Grande Dépression économique des années trente et la Seconde Guerre mondiale, des penseurs comme Carl Rogers dans le domaine de la psychologie, indiquent une orientation vers une reconnaissance de l'importance de l'être humain dans la société (Ibid., p. 9). La personne soignée est perçue dans sa globalité de personne physique, mentale et sociale (Ibid., p. 11).
A partir des années 1950 et après Nightingale, d'autres infirmières théoriciennes proposent des conceptions de la discipline infirmière que Kérouac regroupe en six écoles. Parmi celles-ci, l'École de l'Interaction fondée par Hildegard Peplau à la fin des années 1950 est la seule à s'être occupée à la fois des infirmier(e)s en soins généraux et en psychiatrie (Ibid., 1994). C'est Peplau qui donna une expression formelle aux pratiques déjà existantes, issues de Pinel et Pussin en France et de Tucke en Angleterre (A.J. O'Brian, 2001).
Le concept du soin selon Peplau (1952/1995) est inspiré de la théorie psychanalytique et perçu comme humanitaire et non mécanique. Il appelle à un engagement de la part du soignant. La relation interactive entre le soigné ayant besoin d'aide et le soignant capable d'apporter cette aide a une valeur thérapeutique (Kérouac, 1994). Cette approche appelle à des connaissances et une autonomie accrues de la part des infirmier(e)s. Le soin relationnel doit contribuer, non seulement à la guérison espérée, mais à amener le patient à des compétences intellectuelles et interpersonnelles plus développées qu'avant la maladie (Gastmans, 1998). Cent ans après Florence Nightingale, Peplau a contribué au développement d'un sens d'identité de la profession infirmière (Ibid.).
Le postulat central à la méthode de Rogers, la Thérapie Centrée sur le Client (Client Centred Therapy – CCT), est que l'individu à tendance à se développer naturellement en harmonie avec lui-même et avec son environnement (Merkling, 2004). Allant à l'encontre de la théorie freudienne qui conçoit la source du conflit intérieur dans le passé de l'individu, Rogers met l'accent sur sa situation actuelle (Merkling, 2004). Dans un papier qui expose l'essentiel de ses idées en matière de psychothérapie (Zimring, 1994), Rogers énonce six conditions « nécessaires et suffisants » pour permettre un changement psychothérapeutique (Rogers, 1957). Ces conditions devraient être mesurables scientifiquement, par la méthode Q-sort[3] ou par d'autres méthodes à venir (Rogers, 1957).
L'essentiel de ces conditions est le suivant : Le thérapeute et le client sont en contact psychologique dans une relation, sans quoi un changement significatif et positif de la personnalité est impossible. Le client est dans un état d' « incongruence » ou manque d'harmonie avec lui-même. Le thérapeute, au contraire, est en « congruence » avec lui-même, c'est-à-dire, il est sincère, intègre, conscient de lui-même, profondément et librement lui-même. Le thérapeute a des dispositions « inconditionnellement positives » envers le client. Il est en empathie avec lui, ce qui le permet de différencier ses propres sentiments de ceux du client. Le client a une perception de l'empathie du thérapeute et se sent accepté par lui (Rogers, 1957).
Peplau souligne l'importance de la recherche pour avancer la discipline infirmière en tant que profession autonome (Gastmans, 1998). La recherche infirmière est liée à un niveau de formation adéquate. Elle permettra de recueillir des connaissances sur le rôle et la fonction de la discipline infirmière, renforçant son identité professionnelle.
En France, la recherche n'est sans doute pas favorisée par le niveau de formation des infirmier(e)s qui, pour le moment - au contraire d'autres pays de l'Europe - n'est pas assurée en troisième cycle (Friard, 2003). Cependant, l'importance dans laquelle la relation soignant-soigné est tenue en France est apparente dans la quantité d'articles consacrés à ce sujet dans la presse spécialisée pour infirmier(e)s. Ces articles prennent souvent la forme de conseils visant à améliorer la qualité des soins ou cherchent à donner un aperçu de ce qui est la « bonne distance » soignant-soigné entre une intimité jugée nuisible, car elle encourage la dépendance du patient, et une position professionnelle trop distante où la relation est inexistante.
En ce qui concerne la profession du médecin, la recherche sur sa relation avec le patient est rare. Cela est dû peut-être du fait que le médecin est perçu comme celui dont l'identité professionnelle et la fonction semblent claires. Les moyens à sa disposition évoluent au gré des découvertes scientifiques et des tendances philosophiques, mais sa fonction de base n'évolue guère. C'est celui qui, fort de son autorité et de ses connaissances accumulées sur des années d'études et de formation, mène l'entretien médical et pose le diagnostic.
Dans une thèse de doctorat, Gouin (2001) affirme l'importance en psychiatrie de la relation médecin-patient, en parallèle à la prescription de médicaments. Illustrant ces propos de trois vignettes, l'auteur décrit cette relation qui est possible grâce à la sectorisation. Y sont impliqués le médecin, le patient et sa famille dont la parole lors d'entretiens permet de symboliser les relations, ce qui peut aider à dénouer des conflits inter et intrapersonnels. Toutefois, l'impact de la relation sur le médecin n'est pas abordé dans cette thèse.
Jeandenans (2005) étudient deux cas de professionnels de la santé mentale souffrant de troubles psychiatriques, l'un est pédopsychiatre l'autre infirmier psychiatrique. Il soulève la difficulté qu'ont ces patients d'admettre des soins mais aussi d'accepter leur place de patients et d'y être acceptés par l'équipe soignante, vu leur statut professionnel. Constatant la carence en connaissances de soins relationnels et ces conséquences dans la formation des médecins, il appelle à l'inclusion de « psychologie médicale » dans leur formation.
La recherche infirmière est abondante, notamment en langue anglaise. Une partie de la recherche est consacrée aux aspects particuliers du soin relationnel. Une autre cherche à déterminer l'identité de la profession à travers le rôle et la nature des soins infirmiers. L'espace nous manquant pour rendre compte de ses aspects, nous allons nous concentrer sur la recherche infirmière s'intéressant aux effets des soins relationnels.
Dans un ouvrage de recherche sur les méthodes de la psychothérapie comportementale, Schaap et al. (1996) ont cherché le facteur commun liant diverses formes de psychothérapies. Ce facteur est la relation thérapeutique. Plusieurs études comparatives indiquent que même dans le cadre de thérapies comportementales, considérées généralement comme étant plus « techniques », les thérapeutes avaient un contact plus intense avec des clients que des psychanalystes et montraient davantage d'empathie et d'harmonie que ces derniers. Mais ils étaient aussi plus directifs que les psychanalystes (Ibid.).
Il ne semble pas avoir de la recherche ayant étudié des effets de la relation chez les psychiatres. Chez les infirmier(e)s, la littérature indique quatre types d'effets de la relation : le burnout, la détresse morale, le trauma et le contretransfert.
Le concept de « burnout » (épuisement moral et physique), utilisé pour la première fois par Freudenberger en 1974, a été développé par Maslach (Iacovides, 1997; Maslach, 1982) et a été l'objet de nombreuses études francophones et anglophones. Le syndrome de burnout est associé à l'épuisement émotionnel dû à un travail stressant qui amène le sujet à fonctionner en dessous de ses capacités professionnelles (Maslach, 1982).
Selon une étude canadienne (Austin, 2003), le manque de ressources à la disposition des infirmier(e)s en psychiatrie (le temps et les effectifs) est une source de détresse morale qui a pour effet de diminuer de façon significative la capacité des infirmier(e)s de fournir des soins de qualité. Austin la définit comme la réaction aux choix moraux qui sont contrariés par des contraintes externes.
Une autre étude canadienne (Morrissette, 2004) a examiné la réaction d'étudiant(e)s infirmier(e)s aux aspects de la clinique psychiatrique qu'ils rencontrent lors de stages. Selon cet auteur, des études récentes ont introduit des concepts proches de celui de l'État de Stress Post-traumatique qui peuvent expliquer la souffrance de ces étudiants au contact clinique de certains patients. Parmi les facteurs permettant le diagnostic d'un état de stress post-traumatique présenté par le DSM IV (American Psychiatric Association 1994), est une réaction par le sujet à un événement qui se traduit « par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur ».
Ces effets de la relation, tous associés à l'émotion du soignant, ont en commun une réaction par celui-ci à un phénomène externe ou conçu comme tel. Par contre, le concept du contretransfert semble décrire un lien plus direct entre le soignant et le soigné dans leur relation. Bien que les symptômes des effets ne permettent pas toujours la différenciation claire des modèles, nous allons tenter de présenter les spécificités du phénomène du contretransfert.
De manière générale, la recherche sur le contretransfert indique en préalable l'appartenance de ce concept aux théories psychodynamiques, s'appuyant sur des concepts d' « inconscient » de « projection » et de « transfert ». Dans ce chapitre, nous allons examiner ces concepts, indispensables pour bien saisir celui de « contretransfert ». Notre but ici est de déterminer en quel mesure il est possible de transposer le concept de contretransfert du contexte psychodynamique afin de l'utiliser dans nos questionnements dans le cadre psychiatrique.
Les concepts psychodynamiques sont peu abordés dans la littérature sur la discipline infirmière et la recherche (O'Kelly, 1998). De plus, des concepts comme « transfert » et « contretransfert » sont difficiles à vérifier et posent donc la question de leur utilisation en dehors du cadre psychanalytique (Jones, 2004). O'Kelly (1998) remarque que la théorie psychanalytique demande l'acceptation du concept de l'inconscient. Cependant, celui-ci permet d'introduire des notions de profondeur et de complexité dans la compréhension du comportement humain. Elle ajoute que, si l'inconscient ne peut pas être observé empiriquement, ses effets peuvent être observés. Selon Jones (2004), les concepts psychodynamiques, étant utilisés par certains auteurs dans la littérature sur la discipline infirmière, il convient d'en avoir connaissance. Comprendre les concepts peuvent permettre de donner un sens aux événements complexes même si leur signification ne sera jamais totalement connue. Peplau a cherché à relier l'observation de la pratique infirmière aux théories des sciences naturelles et sociales (Gastmans, 1998). Rogers (1957) maintient que les conditions de sa psychothérapie centrée sur le client sont mesurables scientifiquement. Selon lui, la connaissance des dynamiques n'est pas essentielle pour tester des hypothèses. Betan et al. (2005) ont montré que le contretransfert est un phénomène qui n'est pas unique aux méthodes psychodynamiques de la thérapie.
Freud n'a pas découvert l'inconscient mais redécouvert son importance thérapeutique et la « voie royale » vers celui-ci que sont les rêves (Freud, 1900/1999). L'utilisation thérapeutique de l'inconscient existe depuis la nuit des temps (Ellenberger, 1994). Ainsi, des guérisseurs et chamans ont de tout temps utilisés des techniques diverses, se servant aussi bien de leurs propres forces psychiques inconscientes que celles de leurs malades pour libérer ceux-ci d'un mal (Ibid.).
D'après Ellenberger (Ibid.), la notion d'inconscient voit le jour avec Mesmer en 1775. Celui-ci a tenté le premier de donner une explication rationnelle à l'action de sa thérapie qu'il appelle le « magnétisme animal ». Ce concept est le précurseur, via l'hypnotisme que Charcot fait reconnaître par l'Académie des sciences en 1882, de la psychanalyse développée par Freud mais aussi d'autres formes psychodynamiques développés par Pierre Janet, Alfred Adler et Carl Gustav Jung (Ibid.).
L'inconscient pour Freud désigne un système constitué de contenus refoulés qui ne sont pas présent dans le champ actuel de la conscience (Laplanche & Pontalis, 1998). Pour C. G. Jung (1974), le concept de l'inconscient, à la fois de nature personnelle et collective, couvre tous les contenus et les processus de la psyché qui ne sont pas accessibles au Moi. Rogers (1957) utilise souvent dans son article le terme aware, « conscient » ou « porté à l'attention » et non pas « conscient » ou « inconscient ». Cependant, Rogers différencie entre les sentiments du thérapeute qui sont reconnus par celui-ci, lui permettant d'être en « congruence » avec le client, et ceux qui ne sont pas reconnus et donc nuisibles à la thérapie (Ibid.). Pour Jung (1974), dès le moment que l'existence de l'inconscient est acceptée, il s'ensuit que la connaissance doit être perçue comme incomplète car, la réserve de la connaissance étant la psyché, elle n'est que partiellement accessible à la conscience (Jung, 1974).
Pour les besoins de notre étude et sans déconsidérer les diverses théories de l'inconscient, nous allons postuler le concept de l'inconscient comme l'expression des limites de la connaissance, y compris la connaissance de soi-même et de ses états psychologiques.
Ce concept n'est pas toujours abordé de manière distincte dans la littérature mais il est nécessaire, nous semble-t-il, de le différencier du concept de transfert. Si le transfert réfère à un mécanisme de projection, il désigne spécifiquement un aspect de la thérapie psychodynamique. Freud a suggéré que des sentiments et des pensées peuvent se « transférer » inconsciemment d'une personne à une autre (Jones, 2004). La projection pour lui est une réaction causale qui consiste à attribuer à des perceptions externes la cause des affects (Gibeault, 2000). Jung, s'inspirant de la notion de participation mystique de Lévy-Bruhl, fait un parallèle entre l'homme primitif qui ne différencie pas entre « sujet » et « objet » et l'homme civilisé qui projette inconsciemment parents, affects et préjugés sur certaines personnes (Jung, 1984). Melanie Klein (1995 ) décrit la projection comme une défense contre l'angoisse dont la première forme est de nature persécutrice. Chez le nourrisson à la position paranoïde-schizoïde, les sentiments d'amour et de haine, d'origine intérieurs, sont clivés et dirigés contre le premier objet, la figure maternelle, perçu comme le mauvais sein ou le bon sein. Désormais, pour le nourrisson, ses contenus projetés appartiennent à l' « objet » (l'autre). Bion (1959) souligne l'aspect fonctionnel du lien qui est ainsi créé entre le monde intérieur et le monde extérieur. Selon lui, ce processus, nommé « identification projective » par Klein, peut dans certaines conditions devenir excessif, détériorant des processus normaux de développement du sujet.
Selon Jung (1977, par. 519), la projection n'est pas un fait du hasard : Pour qu'il y ait projection, il faut un "crochet" sur lequel la "suspendre". L'objet de la projection doit posséder une qualité inhérente qui est "reconnue". Brenman Pick (1985) utilise la métaphore de « l'accouplement » (to mate) pour décrire ce phénomène. Dans une vignette clinique, elle décrit la projection d'un patient sur l'analyste, perçu et désiré comme un personnage maternel et compréhensif. La projection du patient s'est "accouplée" ou "accrochée" à un désire inconscient chez l'analyste d'être maternant avec ce patient.
Freud parle pour la première fois du transfert dans son œuvre sur l'hystérie écrit avec Breuer (Freud, 1895/1956). Il le décrit comme un aspect de la résistance du patient et donc un obstacle à l'analyse. Mais en 1905, en décrivant les deux rêves de Dora, il remarque que l'analyste peut prendre la place d'un participant du rêve, ce qui rend le transfert un instrument thérapeutique puissant (Freud, 1954). C'est cette dernière approche qui a prévalu au fil du temps (Betan, 2005). Il est généralement reconnu que, hors du cadre pathologique, le phénomène de « transfert » (dans le sens de la projection) est aussi la fondation de toute relation, qu'elle soit sociale, amicale ou amoureuse (Klein, 1995; O'Kelly, 1998; Jones, 2004; Cameron et al., 2005).
Le transfert dans le cadre psychodynamique est une forme de projection par laquelle un analysant déplace sur l'analyste des sentiments, des pensées et des comportements vécus dans le passé avec des personnes signifiantes (O'Kelly, 1998). Les éléments projetés peuvent être positifs (admiration, amour, désir érotique) ou négatifs (aversion, colère, rage) (Jones, 2005).
Le transfert n'est pas sans danger potentiel pour l'analyste. Jung (1970, par. 163) compare la relation analyste-analysand avec la réaction de deux substances chimiques : s'il y a combinaison, les deux substances sont transformées. Or, selon la vieille idée du démon de la maladie, la personne souffrante peut transmettre sa maladie à une personne saine qui a la capacité de soumettre le démon – mais non sans que son propre bien-être ne soit affaibli. Winnicott (1949) décrit d'une autre manière ce qu'on pourrait appeler la contamination du soignant. Soulignant le danger du soin relationnel avec le psychotique, il dit l'importance qu'il y aurait d'étudier de quelles manières l'anxiété psychotique, mais aussi la haine, sont produites au sein de ceux qui travaillent avec des patients psychotiques. Bion (1957) fait l'analogie de la relation mère-enfant dans la relation psychanalyste-patient. Quand tout se passe bien, la mère est capable de recevoir ou d'introjecter les émotions intolérables projetées par le nourrisson, de les transformer et de les lui restituer en une forme digestible. Dans le cas contraire, les projections du nourrisson se transforment en attaques, via le mauvais sein, contre le lien avec la mère. Le patient psychotique, par le même processus d'identification projective, cherche à faire recevoir par l'analyste ses émotions intolérables, les dites émotions devant être contenues par ce dernier.
Tandis que le concept du transfert semble bénéficier d'un consensus général quant à son sens, le contretransfert est controversé chez les psychanalystes (O'Kelly, 1998; MacCulloch, 1999). Ce concept est difficile à définir et à incorporer dans la communication claire qui serait nécessaire pour l'information des infirmier(e)s (Ens, 1998).
Le terme « contretransfert » est utilisé pour la première fois par Freud dans une lettre du 7 juin 1909 adressée à Jung (Freud-Jung, 1975). Il s'agit d'une réponse aux difficultés exprimées par celui-ci au sujet de son ancienne patiente, Sabina Spielrein[4] avec laquelle il partage une passion réciproque après l'avoir guérie d'une « hystérie psychotique ». Freud a sans doute utilisé cette forme réactive pour décrire ce qui semblait être, en sens inverse, le transfert de l'analyste sur l'analysante. Cette définition est à la base de ce qu'on appelle aujourd'hui le point de vue « classique » par rapport au point de vue « holistique » (Ens, 1998) ou « totalistique » (O'Kelly, 1998; MacCulloch, 1999) qui en est le développement. La classification « classique-totalistique » est attribuée à Kernberg (1965) (O'Kelly, 1998, MacCulloch, 1999).
Le point de vue classique reste proche du sens donné par Freud et décrit les réactions inconscientes de l'analyste à son patient. Ces réactions sont le reflet de conflits non-résolus chez l'analyste qui doivent être surmontés par celui-ci avant de pouvoir travailler efficacement avec le patient (O'Kelly, 1998, MacCulloch, 1999). Cette approche a été modifiée par la suite pour incorporer la réaction de l'analyste au transfert du patient (Ens, 1998). L'interprétation classique est limitée, ne permettant pas à l'analyste d'utiliser les émotions créées en lui dans un but thérapeutique (Ens, 1998).
Le point de vue totalistique élargit le concept pour intégrer la réaction totale de l'analyste, consciente et inconsciente. Cette réaction totale est considérée comme un outil permettant une meilleure compréhension du patient (O'Kelly, 1998, MacCulloch, 1999). Bien que ces deux approches soient en désaccord l'une avec l'autre, il est généralement accepté que le contretransfert est un caractéristique important de la relation soignant-soigné et doit être reconnu et pris en charge (MacCulloch, 1999).
Le contretransfert est difficile à reconnaître en soi du fait de sa nature inconsciente (O'Kelly, 1998). Quelle que soit la position du soignant – classique ou totalistique – dans sa rencontre avec le soigné, le soignant doit néanmoins faire face à ses émotions, sans quoi les
effets peuvent en être nuisibles pour le patient, pour lui-même ou pour les soins du patient. Winnicott (op cit., 1949) avance que le soignant doit pouvoir accepter la haine qu'il lui arrive d'éprouver pour ses patients psychotiques, et en être parfaitement conscient, afin d'éviter que ce soit sa haine ou sa peur qui dicte ses actions envers eux. Ceci est aussi vrai, dit-il, pour le psychiatre et l'infirmier(e) psychiatrique que pour le psychanalyste.
Dans un souci de clarté, Ens (1998) liste en détail les effets possibles du contretransfert en se servant de termes de substitut souvent utilisés dans la recherche infirmière. Parmi les effets, elle cite « empathie » qui permet au soignant de ressentir l'état psychologique de son patient. La « transgression » (over involvement) décrit la surprotection par le soignant, nuisible pour le patient. « Retrait mutuel » (mutual withdrawal) décrit le retrait par le soignant de son sentiment pour le patient qui provoque le repli du patient sur lui-même.
Si le contretransfert est sujet à controverse quant à la définition de sa nature, chez des auteurs infirmiers il y a un consensus général sur son utilité dans le soin infirmier(e)-patient (O'Kelly, 1998). Le concept du contretransfert peut être étendu en dehors du domaine de la psychodynamique et servir dans d'autres cadres de soin (Ens, 1998). La théorie psychanalytique peut être reformulée afin d'accroître les connaissances infirmières mais il faut tenir en compte que le contexte infirmier diffère du contexte psychanalytique (O'Kelly, 1998). Dans un cadre comme l'unité psychiatrique, les transferts et contretransferts sont multiples (Boubil & Mangenot, 2004). Il ne s'agit pas, dans le cadre institutionnel, de l'investissement d'un patient sur un thérapeute mais c'est le milieu concret de vie qui est l'objet d'investissements de plusieurs patients : le contretransfert institutionnel n'y opère pas avec les mêmes mécanismes que dans le cabinet du thérapeute (Ibid.).
Bien que le contretransfert dans la relation soignant-soigné soit sujet d'examen dans la littérature infirmière, le concept est rarement évoqué dans les journaux médicaux ou chirurgicaux (O'Kelly, 1998). Cependant, les articles de journaux infirmiers qui traitent du sujet se limitent à des descriptions de contretransfert chez des infirmier(e)s dans différents contextes. Selon O'Kelly (1998) il semble avoir une absence de recherche infirmière sur le contretransfert.
Huit ans plus tard, la situation semble n'avoir guère évolué. La littérature sur la relation et de ses effets en médecine psychiatrique reste quasi-inexistente. Pour ce qui concerne les infirmier(e)s, on trouve des articles sur le contretransfert, consistant en descriptions et en définitions. De manière générale, les auteurs prônent sa prise en compte dans la profession infirmière. Quant à la recherche aujourd'hui, si elle n'est pas inexistante, elle reste très maigre.
La littérature que nous avons trouvée sur le contretransfert en psychiatrie peut être cataloguée de la manière suivante. Premièrement, des articles qui cherchent à présenter le concept et à informer la profession infirmière de son utilité. Nous en avons déjà présenté précédemment. Deuxièmement, des études qui examinent le contretransfert chez les infirmier(e)s en psychiatrie. Troisièmement, des études qui cherchent à mesurer le contretransfert des infirmier(e)s et autres soignants en psychiatrie.
Ens (1999) a recueilli le témoignage de cinq infirmiers (deux hommes et trois femmes) sur leur expérience du contretransfert. Elle a trouvé que cette expérience constitue un processus continu de la prise de connaissance de soi (self-awareness). En outre, l'expérience vécue de l'émotion chez le soignant semble former la base du soin thérapeutique. Dans le cadre pédopsychiatrique, une étude française comportant trois cas cliniques (Boublil & Mangenot, op cit., 2004) a conclue que le contretransfert constitue un instrument thérapeutique qu'il faut rendre opérant à travers son évaluation, son analyse et sa métabolisation. Pour ce faire, les auteurs suggèrent le « travail personnel » ou l' « analyse groupale ».
Deux études, Holmqvist & Armelius (1994) et Røssberg et al. ( 2003), ont utilisé une méthode que nous avons adoptée pour notre étude. Nous les présentons plus en détail dans la deuxième partie sur la Méthodologie. Les deux études ont utilisé une liste de contrôle d'émotions. Les chercheurs ont demandé aux soignants en psychiatrie de choisir celles qu'ils avaient éprouvées dans leur contact avec les patients. Les résultats se présentent sous la forme d'émotions « négatives » et « positives ». Il est estimé que le test adapté et utilisé est un moyen simple et efficace pour mesurer le contretransfert.
.Nous avons écarté de notre examen des études de contretransfert effectuées auprès de psychothérapeutes, cette catégorie de soignants n'entrant pas dans l'objet de cette étude. Cependant, une recherche, que nous avons déjà citée, nous semble digne d'intérêt pour les résultats qu'elle fournit, qui ont une conséquence sur notre étude. Betan et al. (op cit. 2005) ont mesuré des réponses cognitives, affectives et comportementales de 181 psychiatres et psychologues cliniciens. Les soignants, d'orientations théoriques diverses, ont été soumis au Questionnaire de Contretransfert[5] avec des patients présentant des symptômes de l'Axe II du DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Deux résultats principaux ont été obtenus dont le premier nous intéresse particulièrement. Premièrement, les réactions relevées semblent indépendantes des orientations théoriques des thérapeutes, comme nous l'avons déjà mentionné. Cela semble indiquer que le contretransfert n'est pas unique aux méthodes psychodynamiques. L'autre résultat semble indiquer que le type de réaction du soignant est associé à un type de symptôme du patient. Ce dernier résultat encourage les auteurs de poursuivre leur recherche sur cette voie afin de déterminer s'il serait possible d'utiliser les réactions du soignant comme une aide au diagnostic.
Un certain nombre de points est soulevé dans ces trois études concernant la définition du contretransfert, réputée problématique. Nous allons considérer ces points avant d'avancer plus loin.
Les résultats de Holmqvist & Armelius (op cit., 1994) et de Røssberg et al. (op cit., 2003) amènent les auteurs de ces deux études à différencier les émotions en positives et négatives. Ainsi, « Détendu » serait une émotion positive et « Déçu » une émotion négative. Les auteurs ne maintiennent pas que ces termes doivent être pris dans un sens de valeur. Néanmoins, ce type de catégorisation dans le contexte du contretransfert risque de créer la confusion dans les esprits. Faut-il, pour être un bon soignant, n'éprouver que des émotions « positives » pour les patients ? Comme le souligne Ens (op cit., 1998), par exemple, l'empathie du soignant lui permet de ressentir la déception qui vient du patient. Or, la déception ressentie par le soignant n'est pas la sienne. Et la haine de Winnicott (op cit., 1949), dont il a pris conscience, lui évite le passage à l'acte nuisible pour le patient.
Le questionnaire de Betan et al. (op cit., 2005) comporte des énoncés comme, « Je me sens anxieux avec le/la patient(e) » ou « Je regarde davantage l'heure avec ce(tte) patient(e) qu'avec d'autres ». S'agit-il d'émotions ou d'attitudes ? Certaines études qui ont examiné le contretransfert d'infirmier(e)s en psychiatrie ont évoqué l'aspect péjoratif du terme (O'Kelly, 1998; Ens, 1999). Il semble que l'aspect péjoratif du contretransfert soit associé à des attitudes envers des patients qui ne sont pas considérées comme professionnelles. Le problème qui est soulevé ici et qui a déjà été évoqué (O'Kelly, 1998; Ens, 1998) est celui de la définition du contretransfert. Nous maintenons qu'une émotion n'est pas une attitude, quand bien même une attitude peut être associée à une émotion. Nous allons insister, dans le chapitre sur l'éthique, sur l'aspect amoral de l'émotion par rapport à sa manifestation en acte qui, elle, relève bien de l'éthique.
Le phénomène du contretransfert semble être un facteur important à prendre en compte pour les soins psychiatriques afin de sauvegarder le bien-être du patient, le bien-être du soignant et, éventuellement, d'améliorer la qualité du soin. Or, en vue de la littérature, ce n'est pas un aspect de soins psychiatriques généralement pris en considération en France. Nous allons examiner les facteurs qui peuvent expliquer cet état de fait.
Le soin relationnel ne fait pas partie actuellement de la formation des psychiatres en France (Piel & Roelandt, 2001). D'autre part, pour les internes en psychiatrie la supervision prend peu de place, au contraire de certains pays (Basquin, 2000). Quelques psychiatres regrettent l'absence de la psychothérapie dans la formation et appellent à son intégration dans le programme médical (Jeandenans op cit., 2005; Basquin, 2000). Il semble que l'approche organogénétique l'ait emporté sur l'approche psychogénétique dans les préoccupations de la formation psychiatrique depuis la Deuxième Guerre. Déjà à la fin des années 1980, Michel Sapir (1989), qui défendait le principe d'analyse personnelle au sein de la formation à la relation, notait la méfiance de nombreux psychiatres pour les notions psychanalytiques. A peu près à la même époque, Backmann (1990), remarquait le déclin, surtout en France, des Groupes Balint. Balint (1957/1996) a développé des groupes de formation à la relation, dans le cadre psychodynamique, destinés à aider les professionnels de soins. Ces groupes, conçus surtout pour des médecins, avaient pour but de les aider à prendre en charge les aspects relationnels des soins. Au sujet des Groupes Balint, Schneider (1989) remarquait la difficulté qu'ils avaient à se faire accepter dans le monde de la psychiatrie pour les raisons suivantes : méfiance pour les institutions psychanalytiques, résistances des médecins et l'absence d'enseignement de la psychanalyse dans les Facultés de Médecine.
En 1938 est créé le diplôme d'état d'infirmier (DEA). Un décret du 3 février 1949 interdit aux infirmiers en psychiatrie d'exercer en soins généraux (Législation infirmière). Par contre, les DEA pouvaient exercer en soins généraux comme en psychiatrie. Tout se passe comme si la stigmatisation du gardien des fous perdurait encore ((Silverstein, 2006). L'arrêté du 12 mai 1969 crée le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique (ISP). Mais, le décret n°92-264 du 23 mars 1992 a mis fin à la spécialisation psychiatrique et regroupé tous les infirmiers sous un seul diplôme, infirmier diplômé d'état (IDE) (Législation infirmière). La raison officielle avancée pour ce changement fut la nécessité de mettre la France en règle avec le reste de l'Europe. Cependant, la mise en place d'une spécialisation en psychiatrie pour les infirmiers – qui existe dans d'autres pays de la Communauté Européenne – ne vit pas le jour. Aujourd'hui, le gouvernement réfléchit avec les syndicats et les associations concernés pour trouver une nouvelle disposition adéquate concernant la formation des infirmiers en psychiatrie.
Un rapport commandé par le gouvernement en 2000 sur l'état de la santé mentale en France (Piel & Roelandt, 2001) témoigne des difficultés actuelles de la profession infirmière. Parmi d'autres observations, les auteurs affirment, concernant la formation, que depuis 1993 les cours de psychiatrie ont diminué à 400 heures, pour 4715 heures en tout. De plus, on prévoit une diminution de stages en psychiatrie pendant la formation initiale. Dans ces conditions, une formation en soins relationnels et sur leur impact en psychiatrie ne semble pas à l'ordre du jour.
Après le développement économique des « Trente Glorieuses » et la période de forte natalité depuis la Deuxième Guerre, l'hôpital public aujourd'hui doit faire face aux conséquences du vieillissement démographique, du chômage et de l'évolution des dépenses de santé par rapport à la richesse nationale (Robin, 2003). Selon cet auteur, cette évolution a aboutit à une politique de rationalisation qui cherche à transformer l'hôpital en une sorte d'entreprise marchande, fonctionnant sur une logique gestionnaire et axée sur des critères de productivité et de rentabilité. De plus, le rapport de Piel & Roelandt (op cit., 2001) montre une tendance générale en France comme en Europe de pénurie d'infirmiers, ce qui augmente des demandes faites à ceux-ci. Il devient de plus en plus difficiles pour eux de remplir ces demandes avec la qualité requise. Ajoutée à cela est la diminution progressive des "anciens" (dont certains sont les anciens ISP), privant leurs collègues de compagnonnage et de tutorat (Ibid.). La conséquence de ces tendances est un volume de travail accru, dans des conditions de moins en moins favorables, et avec moins de temps pour l'effectuer. Moins de temps, notamment, consacré pour le soin relationnel.
Une étude en Ireland du Nord (Whittington & McLaughlin, 2000) a mesuré le temps consacré aux diverses tâches des infirmiers dans une unité pour patients adultes en crise aiguë. Les auteurs ont trouvé que les tâches peuvent se diviser en quatre fonctions : surveillance, soins techniques, administration et soins thérapeutiques. Parmi les résultats, les auteurs ont trouvé que les infirmiers passaient 42,7% de leur temps avec les patients et seulement 6,75% de leur temps en interaction psychothérapeutique.
Pour décrire les moyens de faire face aux effets du soin relationnel de type contretransférentiel, des auteurs anglophones utilisent le terme self-awareness. Il s'agit de la connaissance de soi, la capacité de prendre conscience de ses affects et de ses états psychologiques. Selon O'Kelly (1998), il y a des signes du contretransfert qui peuvent servir de signes d'alerte. Par exemple, une émotion forte chez le soignant qui diffère des émotions « habituelles » ou des actes qui ne peuvent être justifiés sur le plan thérapeutique. Ens (1999) maintien que, grâce à l'équipe, l'infirmier(e) novice découvrira que les sentiments négatifs, source d'anxiété, sont quelque chose de normal. Cet éveil de connaissance de soi (self-awareness) se développera avec l'expérience. L'infirmier(e) averti et réfléchi, agissant dans un cadre contenant et compréhensif, sera amené au fil du temps à pouvoir transformer des expériences intolérables en paroles et non pas en passages à l'acte (Cameron et al., 2005).
Les prises de position rapportées ici semblent témoigner d'une pensée idéalisée des capacités humaines à faire face à des émotions intenses, provoquant l'anxiété ou la honte intolérables. MacCulloch (1999) a une approche plus prudente. Pour cet auteur, il semble difficile aussi bien de déterminer comment les soignants peuvent prendre connaissance et accepter des émotions générées par le contact avec les patients que de concevoir un instrument de mesure permettant de quantifier le contretransfert. Boublil & Mangenot (2004) estiment qu'il est important de ne pas laisser les soignants souffrir de leurs relations avec les malades. Ils préconisent un « travail personnel » pour lequel chaque soignant serait responsable ou, mieux, l'utilisation d'une analyse groupale, organisée régulièrement au sein de l'institution. L'une ou l'autre des méthodes – qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients - aiderait les soignants à prendre conscience de leurs affects et des désirs inconscients des patients, les apportant un profond soulagement. Jones (2004) allant dans le même sens, suggère la mise en place de groupes de supervision cliniques et de groupes de sensibilisation (sensitivity groups). De tels groupes permettent aux soignants de prendre conscience des émotions, négatives et positives, qui peuvent influencer une relation. Les soignants peuvent également comprendre dans ces groupes la nature des liens qui se forment à leur insu.
Bien que la supervision pour les soignants semble une chose positive et utile comme outil de soutien et pour le développement de la conscience de soi, la peur de la critique et de l'introspection rebutent de nombreux infirmier(e)s (Farkas-Cameron, 1995). De plus, ils s'estiment à l'abri de développer des relations non-thérapeutiques avec les patients, ce qui a un effet directement opposé à leur croyance. Winship & Hardy (1999) vont plus loin en recommandant non seulement la supervision pour les questions de relations avec les patients, mais aussi des groupes de soutien pour les questions de relations inter-collègues. Les auteurs remarquent que la participation aux groupes peut être quelque chose de difficile du fait des conflits qui doivent y être confrontés. Néanmoins, il leur semble mal comprendre la nature du travail de soins en psychiatrie que de ne pas avoir recours aux ressources que la supervision peut fournir.
Une étude (Severinsson & Hummelvoll, 2001) a cherché à connaître les facteurs que les 22 infirmier(e)s d'une unité psychiatrique perçoivent comme contribuant à la satisfaction du travail. Les auteurs ont trouvé que les facteurs qui contribuent à la satisfaction ou à la non-satisfaction du travail sont liés aux valeurs des infirmier(e)s. Les infirmier(e)s qui participaient à la supervision avaient une meilleure perception de leurs valeurs et des questions éthiques confrontées dans leur travail avec les patients. Ils étaient aussi plus susceptibles au stress et plus conscients de leurs points faibles. Ces infirmier(e)s estimaient, néanmoins, que la supervision permet d'accroître leurs compétences professionnelles et leur permet une meilleure perception des besoins des patients.
L'étude d'Akerjordet & Severinsson (2004) montre l'importance de la supervision pour les infirmières. Selon celles-ci, la supervision offre les possibilités suivantes : échanger leurs expériences, la créativité professionnelle, accroître leur conscience de soi et leur compétence professionnelle. Au cœur de la supervision sont la réflexion et le dialogue qui permettent la transformation de soi.
Dans toute maison où je serai appelé, je n'entrerai que pour le bien des malades. Je m'interdirai d'être volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout entreprise voluptueuse à l'égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves.
(Extrait du Serment d'Hippocrate, trad. de Littré, www.chu-rouen.fr/documed/serment.html)
Cet extrait du Serment d'Hippocrate résume bien l'essentiel de l'attitude éthique intrinsèque aux soins relationnels : faire le bien et ne pas faire du mal, ne pas abuser des patients en se servant de sa position d'autorité et de confiance. Or, s'il semble aisé pour le soignant de mobiliser son intention éthique, une conscience de soi insuffisamment développée peut être nuisible pour le patient, mais aussi pour le soignant lui-même et pour la qualité des soins. Il s'ensuit que la qualité éthique du soignant dépend non seulement d'une attitude générale mais surtout d'une intention consciente de développer en continue ses capacités à faire face à ses propres affects et motivations inconscientes.
Beaucoup d'infirmières consultées dans l'étude d'Akerjordet & Severinsson (op cit., 2004) sur l'intelligence émotionnelle ont souligné l'aspect éthique du concept. Trois points sont mis en avant par elles. Premièrement, la capacité d'acquérir l'accès à ses émotions, ce qui s'obtient par la réflexion. Ce lien linguistique avec le monde permet au soignant de prendre ses responsabilités de façon professionnelle et morale dans le contexte clinique. Deuxièmement, l'apprentissage qui permet de développer l'accès à ses émotions afin d'être le plus performant possible dans le contexte de l'intelligence émotionnelle. Enfin, toutes les infirmières consultées ont exprimé leur besoin d'échanges constructifs, de soutien et d'aide qui sont autant d'encouragements à prendre leurs responsabilités dans le cadre clinique.
Hellzen et al. (1999) ont mené une étude par entretiens auprès de 15 infirmiers (7 hommes et 8 femmes) exerçant dans une unité psychiatrique spécialisée pour patients adultes particulièrement perturbés. Ils ont cherché à connaître les réactions des soignants à ces patients. Un de ceux-ci, un homme psychotique de 50 ans, avait un comportement encore plus difficile à assumer que celui des autres patients. Il mangeait tout (des excréments, des lunettes, des textiles), faisaient des avances sexuelles aux femmes comme aux hommes, détruisaient tout (meubles, fenêtres, murs) et agressaient physiquement les soignants et les autres patients. Par intermittence pendant des périodes allant de quelques minutes à plusieurs heures, le patient retrouvait une certaine lucidité durant laquelle il exprimait ses regrets pour ce qu'il avait fait. A ces moments, le patient manifestait une grande souffrance à ce propos. Parmi les réactions des infirmiers face à ce cas - l'impression de perdre le contrôle de la situation, d'être devenus des victimes et que la position de pouvoir s'était inversée - ils ont pris connaissance de leur propre côté « ombragé ». Ces infirmiers, pour qui la déontologie veut qu'ils aient une attitude de bienveillance dans les soins (caring), avaient des sentiments ambivalents d'amour et de haine envers le patient. De plus, ils ont découvert avec effroi, non seulement des envies de lui faire des « choses terribles », mais aussi qu'ils pouvaient passer à l'acte. Autrement dit, comme l'expliquent les auteurs, les infirmiers ont découvert en eux-mêmes le Mal qui semblait appartenir au patient. Cette prise de conscience a été directement provoquée par l'étude menée par des chercheurs. Leur aveuglement antérieur s'explique, selon les auteurs, par la stratégie qu'ils avaient mise en place pour se protéger contre leurs sentiments de désespoir : le repli sur eux-mêmes comme groupe par rapport aux autres collègues et par rapport au patient. Les auteurs posent la question suivante : « Est-il possible d'établir le bien quand le mal prévaut ? » Leur réponse est affirmative, il faut au moins essayer. Mais pour réussir, disent-ils, il est nécessaire de pouvoir regarder le Mal en face.
L'abus du pouvoir est créé par le déséquilibre dans les relations de pouvoir inhérentes à la relation soignant-soigné. La transgression sexuelle est une forme parmi d'autres d'abus du pouvoir (Ross, 1995).
Une étude canadienne (Campell et al. 2005) affirme être la première recherche dans le pays pour explorer la transgression sexuelle entre infirmier(e)s en psychiatrie et leurs patients. 923 infirmier(e)s ont rempli un questionnaire, répondant aux questions sur leur attirance sexuelle pour des patients, et leurs tendances comportementales sexuelles avec les patients. Les résultats indiquent que très peu d'infirmier(e)s avaient entretenu des relations sociales ou sexuelles avec les patients à leur sortie d'hôpital. La majorité de ceux qui l'avaient faite était des jeunes mâles possédant un diplôme d'infirmier psychiatrique de base. Un nombre restreint d'infirmier(e)s (4 sur les 923) estimaient que les rapports sexuels avec des patients hospitalisés sont tout à fait admissibles, mais aucune activité sexuelle courante avec des patients n'étaient rapportée. Six infirmier(e)s ont admis avoir eu des rapports sexuels avec un patient dans le passé. Les auteures affirment que la transgression sexuelle est quelque chose de très grave qui a des conséquences psychiatriques sérieuses et dangereuses pour les patients. Avoir une attirance érotique pour un(e) patient(e) fait partie des choses normales mais le passage à l'acte n'est pas admissible et il est impératif d'éduquer les infirmier(e)s dans ce domaine.
A notre connaissance, aucune statistique existe en France sur la transgression sexuelle perpétuée par des infirmier(e)s en psychiatrie ou par des psychiatres. Dans le cadre psychodynamique, Irvine (1995) rapporte, sans chiffres, l'existence extensive d'abus sexuel de patients par des psychanalystes aux Etats-Unis. Selon elle, de tels abus sont inadmissibles à cause de la souffrance créée pour le patient. Cette souffrance accentue des blessures existantes, renforce des défenses et diminue le potentiel de développement. Elle ressemble à la souffrance des victimes d'abus sexuel pendant leur enfance qui se manifeste par un fardeau de méfiance, de honte, de culpabilité, de dépression et d'une terrible ambivalence en ce qui concerne le sombre secret qu'elles portent en elles (Ibid.).
L'évolution des théories psychodynamiques ont montré l'existence de l'impact de la relation thérapeutique sur les patients et sur les soignants, impact qui est décrit par les concepts de transfert et de contretransfert. Les effets du soin thérapeutique, rencontrés dans le cabinet du psychanalyste, existent sous d'autres formes dans les relations de la vie de tous les jours mais aussi dans le cadre de soins psychiatriques.
Cependant, peu d'études existent sur le contretransfert dans la relation thérapeutique en psychiatrie, notamment en France. Les quelques études dans ce domaine que nous avons examinées indiquent qu'il est possible de quantifier le contretransfert à travers l'existence de l'émotion ressentie par le soignant qui la décrit. S'inspirant de certaines de ces études, notre but est d'établir l'existence d'un impact émotionnel chez les psychiatres et chez les infirmier(e)s du fait de leur relation avec les patients dans le cadre des soins.
Nous avons divisé le travail méthodologique en deux parties séparées. La première partie consiste en une pré-étude qui nous a permis d'élucider et de différencier les divers aspects à la base de notre questionnement afin de déterminer la direction précise qu'il nous semblait intéressante de poursuivre. Les résultats de la pré-étude débordant du sujet de notre étude proprement dite, nous avons reproduit in extenso son analyse en Annexe, page 65. Nous nous contenterons dans ce chapitre d'en indiquer l'essentiel.
Les résultats de la pré-étude renforcés par la recherche que nous avons menée, nous ont permis l'élaboration d'un questionnaire qui constitue la deuxième partie de notre étude.
Notre étude a pris pour objet l'équipe soignante d'une unité de secteur d'un hôpital psychiatrique à Paris. Il s'agit d'un Pavillon fermé accueillant vingt-huit patients adultes en crise aiguë, hommes et femmes[6]. Nous avons distingué trois populations distinctes de l'équipe soignante : des psychiatres, des infirmiers de jour et l'équipe non-soignant. Cette dernière est composée de membres de l'équipe indispensables aux soins mais qui ne sont pas directement concernés par les soins proprement dits. Nous considérons pour cette raison qu'elle peut servir de population normale de contrôle. Elle est composée d'une secrétaire, d'un assistant social et cinq ASH (Agent des Services Hospitaliers s'occupant des repas et du ménage). Parmi les psychiatres se trouvent un praticien hospitalier, responsable du Pavillon, un praticien hospitalier à mi-temps, trois médecins assistants et un interne. L'équipe infirmier de jour est composée d'une infirmière cadre, de onze infirmiers (trois hommes et huit femmes) et de trois aides-soignants (un homme et deux femmes), dont une AMP (Aide Médicale Psychologique). Parmi les infirmiers, trois (deux hommes et une femme) ont été formés comme ISP (Infirmier Spécialisé en Psychiatrie) avant la réforme de 1992.
L'autorisation pour mener l'étude dans l'unité fut demandée aux personnes suivantes qui ont donné leur accord : le médecin chef du secteur, le médecin responsable de l'unité, le cadre infirmier supérieur du secteur et l'infirmière cadre de l'unité. Une feuille d'explication fut distribuée à ces personnes et une copie accrochée dans le bureau des infirmiers. Tous ceux qui ont participé à la pré-étude et au questionnaire – les psychiatres, les infirmiers, les aides-soignants et les membre de l'équipe non-soignante – ont donné leur accord.
Afin de déterminer les représentations et les sentiments de l'équipe soignante par rapport à leur travail et à leur relation avec les patients, nous avons effectué une pré-étude sous la forme d'entretiens de témoignage. Les résultats de la pré-étude ont servi de base pour la conception des modalités de l'étude proprement dite. Notre but précis était de recueillir des thèmes afin de les regrouper et de les comparer dans une analyse thématique.
Au départ, il avait été décidé de choisir quatre ou six infirmiers ayant une expérience professionnelle variée, représentatifs de leur groupe, plus un psychiatre. Or, notre démarche a suscité un certain intérêt parmi les infirmiers et aides-soignants et une grande partie en a exprimé le désir d'y participer. Nous avons donc interviewé tous ceux qui souhaitaient témoigner. Deux personnes parmi les infirmiers ont préféré ne pas participer. Quatorze personnes ont donc participé aux entretiens : l'infirmière cadre, neuf infirmiers (deux hommes et sept femmes), les trois aides-soignants (un homme et deux femmes) et une personne choisie parmi les psychiatres.
La population étudiée est de tendance jeune. Au moment des entretiens, une personne sur les treize infirmiers avait moins d'un an d'expérience professionnelle et 8 personnes ont une expérience de moins de quatre ans. Parmi celles-ci, cinq ont moins de deux ans d'expérience. Parmi les six participants restants (y compris le psychiatre), quatre ont entre dix et vingt ans d'expérience professionnelle et deux en ont plus de vingt ans.
La population étudiée étant restreinte et limitée à une seule unité de travail, le risque est grand que, malgré les précautions prises pour protéger l'anonymat de chaque participant, leur identité soit reconnue par ses collègues. Pour cette raison nous avons estimé nécessaire de prendre quelques précautions supplémentaires lors de l'analyse de la pré-étude. Il s'avère qu'il y a un déséquilibre significatif dans le répartition par genre des participants chez les infirmiers (trois hommes pour dix femmes). Vu l'échelle restreinte de la population, aucune tendance spécifique au genre peut en être dégagée. Pour cette raison, nous n'avons pas différencié les participants par genre.
Les entretiens[7], de type sémi-directif, ont eu lieu tout au long du mois de février 2006. Avec l'autorisation de l'infirmière cadre, ils ont eu lieu aux heures de service et dans un bureau libre du Pavillon. La durée des entretiens varie de 23,34 minutes à 1 heure 2,29 minutes avec une durée moyenne de 39,82 minutes. Sept questions principales étaient posées, les entretiens ont été enregistrés sur magnétophone et transcrits textuellement sur une totale d'un peu plus de cent pages. Les questions portaient sur les représentations et les sentiments de chacun sur leur travail et sur leurs relations dans l'équipe et avec les patients.
Le résultat des entretiens fut analysé utilisant la méthode d'analyse thématique. Selon cette méthode (Jacobi, Wuillemin-Sales, 1994), les différents thèmes sont repérés dans le texte à partir de mots clefs, donnant lieu à des thèmes secondaires. Ceux-ci sont ensuite classés en catégories plus générales ou thèmes principaux. Cette recherche de thèmes se fait sur la base d'une grille d'analyse souple, découlant d'hypothèses d'ordre psychosociologique qui peuvent être adaptées en fonction des données. Ainsi, les catégories issues de l'analyse ne sont définies ni a priori ni à posteriori. Elles sont élaborées à partir d'idées conductrices qui s'adaptent aux résultats obtenus.
Nous avons regroupé les mots clefs des entretiens en six catégories correspondant à la structure de l'entretien : "La motivation déterminant le choix de la profession", "Les représentations du travail", "Améliorer le travail", "Le soin idéal", "La bonne distance soignant-soigné" et "Les stratégies de préservation de soi". A l'intérieur de chaque catégorie nous avons reparti les mots clefs sous des thèmes principaux. Une septième catégorie, la synthèse des six autres, est apparu lors du dépouillement des données. Nous l'avons appelé "Effets de la relation". Il s'agit de l'attitude avec laquelle les membres de l'équipe font face aux exigences professionnelles liées à la relation avec les patients.
L'analyse des thèmes se trouve dans la version in extenso dans l'annexe. Nous présentons ici le dernier thème.
Dix-huit mots clefs ont été proposés. Quatorze d'entre eux portent sur des réactions émotives comme l'agressivité ou la pitié. Parmi les quatre autres, trois se situent dans la catégorie du stress ("Fatigue nerveuse", "Angoisse", "Peur de la violence"), une seule a une apparente absence de réactivité ("Pas de problème").
Il est intéressant de noter que les mots clefs, "Satisfaction" et "Déception" sont proposés à égalité par quatre personnes. Trois proposent " Fatigue nerveuse " et "Peur de la violence".
Dans le tableau 7a., nous voyons les effets de la relation par mots clefs. Pour affiner ces résultats nous avons analysé les effets par participant (voir Tableau 7b). Notons que pour deux personnes, E et G, aucun aspect de leur discours permet de les situer, ni dans un effet de la relation ("Émotion" ou "Stress"), ni même dans une affirmation négative déclarant que la relation ne poserait pas de problème particulier, comme c'est le cas pour B, I et K. Pourtant, E et G expriment toutes les deux le besoin d'échanger et de communiquer comme facteur important motivant leur choix de profession.
Sur les 14 participants, six se situent sans ambiguïté sous le thème, "Émotion". Six autres personnes se partagent deux ou trois thèmes. Quatre d'entre elles expriment des mots clefs qui relèvent à la fois d'effets d'émotions aussi bien que de stress. Paradoxalement, trois personnes expriment des effets d'émotion et de stress tout en affirmant qu'il n'y a pas d'effet de la relation.
Tableau 7a. – Effets de la Relation par mots clefs
Émotion Stress Rien
Satisfaction 4 Fatigue nerveuse 3 Pas de problème 3
Déception 4 Angoisse 2
Manque de maîtrise 3 Peur de la violence 3
Agressivité 2
Fascination 2
Pitié 2
Frustration 2
Toute puissance 2
Culpabilité 1
Agacement 1
Envies de malveillance 1
Colère 1
Danger du bon sentiment 1
Rejet collectif de patient 1
Total: 27 Total: 8 Total: 3
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Tableau 7b. – Effets de la Relation par participant
Émotion Stress Rien Hors catégorie
A (4)
B (1) B (2) B (1) E
C (1) C (1) G
D (4)
F (2)
H (1)
I (3) I (1) I (1)
J (2) J (1)
K (1) K (2) K (1)
L (6)
M (1)
N (1) N (1)
Total: 27 Total: 8 Total: 3
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Nous voyons dégager ici trois types d'effets face à la relation avec les patients. Une seule se détache des deux autres, celle que nous avons appelée, "Émotion". Il y a aussi le thème, "Stress". Le thème, "Rien" montre des aspects ambivalents, étant partagé avec les deux autres. Nous avons pris la décision compte tenu du peu de recherche existant dans le domaine, d'examiner plus en profondeur le thème relevé ici d' "Émotion".
Nous reprenons ici la définition que nous avons déjà proposée (page 13). Nous ne la considérons pas comme une description complète – qui est proposée par diverses théories - mais comme une mise au point qui doit servir les besoins de notre recherche.
Ø L'inconscient est l'expression de ce qui n'est pas connu ou porté à l'attention consciente, et marque ainsi les limites de la connaissance.
Étymologiquement, « émotion » est un composite formé de deux mots latins, ex, « hors de » et motio, « mouvement ». Il s'agit d'un état mental – de nature positive ou négative – qui se produit spontanément et non par une sollicitation consciente, comme un mouvement qui sort de l'intérieur. En ce sens, l'émotion est amorale, l'éthique n'est concernée que lorsque l'émotion est exprimée en acte. L'émotion est associée à la sensibilité et souvent opposée à la raison depuis Descartes. Mais selon Damasio (op cit., 2000), l'homme a besoin des deux fonctions pour agir. La raison permet de comprendre ce qui est possible, l'émotion de savoir ce qui je veux.
Du point de vue de la neurobiologie, les émotions ont leur source dans le système limbique qui a évolué depuis les premiers mammifères. Selon Ekman (1999), les émotions de base ne sont pas déterminées par l'environnement uniquement mais sont universelles et partagées par tous les mammifères. Elles sont les signes intérieurs qui ont évolué pour faire face à des tâches fondamentales de la vie et sont associées aux états physiologiques. Par exemple, la colère associée au besoin de se battre s'accompagne du sang qui afflue dans les mains, tandis que la peur qui incite à fuir s'accompagne de sang qui afflue dans les jambes. En tant que signe, l'émotion informe d'un état intérieur, reliant par la mémoire des événements antérieurs avec des événements futurs possibles (Ibid.). Chez l'homme, être pensant et moral, l'acte ne doit pas se réduire à la réaction à un état intérieur, mais c'est la pensée qui doit traiter l'information fournie par l'émotion pour déterminer l'action possible. Enfin, l'émotion ressentie – comme agréable ou désagréable – n'est reconnue que lorsque sa nature est formulée par la pensée.
Nous définissons donc l'émotion comme suit :
Ø L'émotion est un état mental sensible de type agréable ou désagréable qui se produit en dehors de la volonté du sujet comme un signe de son état intérieur. Il peut être associé à des manifestations physiologiques comme les palpitations du cœur. L'émotion, source motivant des actes, est d'abord ressentie avant de pouvoir être pensée. L'homme, être pensant, est responsable de ses actes quelle que soit l'origine interne ou externe.
La relation est un facteur central des soins généraux et psychiatriques depuis le milieu du siècle dernier. Cependant, l'entrée en relation avec le patient psychiatrique engage le soignant d'une manière qui peut le déborder s'il n'est pas suffisamment préparé et formé. Les difficultés en jeu ont été comprises d'abord par les fondateurs des méthodes psychodynamiques. Le concept du contretransfert permet de rendre compte de ces difficultés. Nous en avons fait référence en utilisant le terme, « effets de la relation » afin de bien marquer que sa nature en psychiatrie n'est pas identique à celle en psychanalyse. Malgré des écueils intrinsèques au concept qui se base sur la notion difficile à manier qui est l'inconscient, des chercheurs infirmiers, notamment, ont tenté de le transposer dans le contexte de la psychiatrie. Deux attitudes sur les effets de la relation se constatent : pour l'un, il peut être un danger pour le patient, pour le soignant et pour la qualité du soin; pour l'autre, il peut être un outil du soignant lui permettant de percevoir les aspects de sa propre psyché, ainsi que celle du patient et de ce qui les relie dans la relation. Les deux attitudes divergentes se rencontrent dans cette reconnaissance générale que le soignant doit faire face aux manifestations de son contretransfert, pour le bien-être du patient et pour le sien.
Le phénomène par lequel le contretransfert se laisse percevoir est l'émotion ressentie par le soignant. Le soignant bien au faîte des effets de la relation et les ayant confronté en lui-même à travers la réflexion et le dialogue, a une qualité d'accès à ses émotions que le novice n'a pas encore. L'accès aux émotions et la facilité d'accepter et de contenir un certain nombre d'émotions, y compris et surtout celles qui sont "désagréables", est fonction de l'expérience et de la qualité professionnelles du soignant. Chez le soignant moins expérimenté, les émotions "désagréables" ressenties peuvent être perçues comme une source d'angoisse et comme dévalorisantes professionnellement. Un(e) infirmier(e) dit lors des entretiens de la pré-étude :
Et moi, la manière dont ça surgit, souvent – ça m'est arrivé plusieurs fois – c'est en rêves. Où je rêve de trucs horribles, les patients me font du mal, c'est un truc affreux. Et le lendemain, il me faut du temps pour prendre de la distance.
Ces émotions peuvent de ce fait être reniée. Elles peuvent également amener le soignant à se protéger en se repliant sur lui-même au détriment du soin relationnel avec le patient. Un(e) autre infirmier(e) témoigne :
Le problème c'est que je suis encore très jeune dans le boulot. Je suis beaucoup trop naturel[le]. Je ne suis pas encore assez réfléchi[e] par rapport à tout ce que je dis et tout ce que je fais. Par rapport à ces situations-là, je me mets en distance pour arrêter d'être dans le naturel. Pour réfléchir avant de parler, quoi.
Et un(e) troisième témoigne ainsi :
Mais, ça m'est arrivé de plus en pouvoir d'un patient qui, pourtant, n'a rien fait de plus ou de moins que d'habitude, qui ne m'a rien fait, de ne plus pouvoir le supporter. De ressentir une sorte de – haine c'est un peu fort – une sorte de rejet, d'avoir envie de le rejeter, comme ça, un truc un peu agressif.
Les émotions "agréables" ou perçues comme valorisantes seront, de manière générale, plus facilement acceptées en soi par le soignant.
C'est la raison pour laquelle nous affirmons que l'étude des phénomènes du contretransfert ou des effets de la relation, peuvent se réaliser en examinant l'émotion exprimée par les soignants.
Les psychiatres et les infirmier(e)s, selon leur rôle et leur fonction distincts, proposent des soins aux patients, y compris des soins relationnels. Les psychiatres ont la responsabilité du diagnostic et du bon déroulement des soins. Ils reçoivent régulièrement les patients en entretien médical. Deux des psychiatres de l'unité que nous étudions ont une formation de psychanalyste. Nous supposons que, dans l'ensemble, les psychiatres de notre étude sont assez bien armés pour contenir les effets des soins relationnels.
Les résultats de la pré-étude montrent que les infirmiers dans l'unité examinée sont en leur grande majorité jeunes et formés depuis la réforme de 1992. Les résultats indiquent que la combinaison de la jeunesse et de la spécificité de la formation infirmière actuelle, dont les soins psychiatriques ne sont pas favorisés, ne contribue pas à soutenir ceux-ci dans la tâche difficile qui est le soin relationnel avec les patients. Un(e) infirmier(e) dit :
On arrive en psychiatrie, en arrive pour travailler en psychiatrie, on ne connaît rien de rien. On a vu vaguement ce que c'est qu'une schizophrène, un paranoïaque, une PMD, enfin, toutes les différentes pathologies, on les a passé vite fait comme ça. Mais, c'est rien ! On n'a pas de théorie du tout, c'est vraiment… ce n'est pas du tout satisfaisant.
Et un(e) autre :
Personnellement, dans mon école, on m'a rabâché[e] à ce que c'était la distance thérapeutique mais tant qu'on n'est pas en fonction d'infirmier[e] on ne sait pas ce que c'est.
La tendance par conséquent peut être, soit de mal juger les dangers de la relation, soit de se préserver dans un replie sur soi, voire un replie collectif, potentiellement nuisible pour l'issue des soins des patients. Nous supposons donc que l'équipe infirmière, prise dans l'ensemble, a une expérience et une formation thérapeutique moins importante que les psychiatres.
Le personnel qui s'occupe de l'administration et du fonctionnement de l'unité, tout en ayant un contact quotidien avec les patients, ne sont pas directement concernés par les soins.
Sur la base de ces réflexions, nous cherchons à savoir si le soin relationnel avec des patients est une source de la production d'émotions chez le soignant. Nous cherchons également à savoir si la formation en soins relationnels et l'expérience de ceux-ci permettent au soignant un accès facilité à ses émotions diverses dans son contact avec les patients. Nous formulons les hypothèses suivantes :
Ø Le soin relationnel avec les patients en psychiatrie est un facteur producteur d'émotions chez le soignant.
Ø Le soin relationnel avec les patients en psychiatrie produit davantage d'émotions chez les soignants mieux formés et plus expérimentés au soin relationnel.
Ø Le soin relationnel avec les patients en psychiatrie produit une plus grande diversité d'émotions chez les soignants mieux formés et plus expérimentés au soin relationnel.
L'unité psychiatrique, l'objet de notre recherche, contient cinq médecins. Ce nombre a constitué donc la base de la population étudiée.
Trois groupes à l'intérieur de l'unité ont été comparés (N=15). Deux groupes qui s'occupent des soins (les psychiatres et les infirmiers) et un groupe de contrôle qui, tout en ayant un contact avec les patients au cours de leur travail dans l'unité, ne participent pas aux soins de ceux-ci.
L'unité est composée de cinq psychiatres, âgés de 31 à 41 ans, qui ont accepté tous de participer à cette étude. Outre le praticien hospitalier responsable de l'unité, qui exerce en psychiatrie depuis onze ans, se trouve un praticien hospitalier à mi-temps depuis 10 ans, et trois assistants, une femme dans l'unité depuis trois ans, un homme depuis deux ans et une femme depuis un an. Les deux praticiens hospitalier ont une formation de psychanalyste en plus de leur titre de psychiatre.
Nous avons choisi cinq infirmiers jugés représentatifs de l'équipe infirmière qui ont accepté de participer, âgés de 26 ans à 59 ans : une femme qui exerce en soins généraux depuis de nombreuses années et en psychiatrie depuis cinq ans, un homme dans l'unité depuis 24 ans, une femme depuis 4 ans, un homme depuis trois ans et une femme depuis 18 mois.
Le groupe de contrôle, âgés de 23 ans à 45 ans, consiste en la secrétaire de l'unité qui y travaille depuis 5 ans et de quatre ASH (Agent de Service Hospitalier). Ceux-ci s'occupent de la distribution des repas aux patients et de la propreté des lieux. Les ASH sont composés d'une femme dans l'unité depuis 3 ans, d'une femme depuis 2 ans et d'un homme depuis un an. Le questionnaire a été distribué à un cinquième homme qui avait accepté de participer. Malheureusement, peu après, il est parti en vacances de longue durée en oubliant de rendre le questionnaire. Devant le fait accompli, nous nous sommes résigné à ce déséquilibre dans la distribution de la population. D'autres choix à notre disposition auraient consisté à prendre un ASH du Pavillon sœur du secteur ou de prendre l'assistant social. Or, les premiers travaillent avec des patients moins difficiles que l'unité étudiée et l'assistant social à un contact professionnel constant avec les patients. Cette possibilité aurait faussée davantage les résultats que celle que nous avons choisie.
Un "dossier", consistant en un questionnaire, en une explication de son utilisation, en une précision sur le caractère anonyme du test et les buts de notre recherche, fut distribué aux intéressés avec une enveloppe timbré à notre adresse afin de faciliter les démarches et d'éviter que les questionnaires remplis puissent être lu par des tierces personnes.
Nous nous sommes inspiré d'une étude qui a utilisé une Liste de Contrôle pour mesurer l'émotion produite chez des membres de l'équipe soignante dans leurs relation avec les patients (Holmqvist & Armelius, 1994). Les auteurs se sont servis d'une liste de contrôle mise au point par Whyte et al. (1982) consistant en 30 mots désignant des sentiments. La liste a été soumise à 242 infirmier(e)s et aide-soignant(e)s dans vingt institutions psychiatriques en Suède. Le test a été renouvelé plusieurs fois avec un total de 150 patients (donnant un total de 2516 questionnaires remplis). Les participants devaient cocher – oui ou non - les sentiments qu'ils avaient ressentis avec un patient dans un contexte précis. L'étude originelle s'était servie d'une technique statistique, Q- analysis, qui permet de manière simple de mettre en évidence les liens entre des sentiments.
Røssberg et al. (2003), lors d'une étude similaire, ont enrichi cette liste de contrôle de 28 mots de sentiments supplémentaires. Cette nouvelle liste utilisait une échelle à cinq points en remplacement de l'échelle oui/non de l'originelle. Ont participé à leur étude, des médecins, des psychologues, des infirmier(e)s et des aides-soignants, dans quatre types d'unités différentes, qui ont retourné un total de 3012 questionnaires remplis.
Notre choix a été porté sur cette méthode pour sa simplicité d'usage et pour son efficacité apparente : comme la population de notre étude est réduite, ce qui nous enlève la possibilité de nous servir de méthodes statistiques, la méthode a l'avantage de pouvoir mesurer quantitativement les émotions éprouvées dans le soin relationnel. Enfin, étant simple d'usage et n'exigeant pas beaucoup de temps à remplir, nous pensions être sûr de récupérer tous les questionnaires une fois remplis.
Les modifications suivantes ont été apportées à la liste de contrôle (voir tableau 8). Nous avons retenu l'échelle à deux points. Nous avons incorporé dans la liste originelle de 30 mots la liste de 28 mots utilisés par Røssberg et al. et avons traduit le tout en français. Le mot N° 58 a été éliminé à cause de l'ambiguïté de sa signification, dû peut-être à une perte de sens lors de sa traduction du suédois en anglais. Le mot en question est overview qui en français veut dire « vue d'ensemble » et avait peut-être eu à l'origine un sens proche du numéro 43, Je maîtrise tout.
L'utilisation du test a été simplifié de la façon suivante. Les tests d'origines s'intègrent dans une recherche plus importante en temps d'élaboration et en population étudiée que le nôtre. Ne pouvant pas comparer les résultats patient par patient, nous avons utilisé le test une seule fois et sur une seule période pour chaque participant. La consigne aux soignants était la suivante :
Lors d'interactions avec les patient(e)s de l'unité depuis les dernières DEUX SEMAINES
Je me suis senti(e), AU MOINS UNE FOIS :
Tableau 8. – Liste de contrôle
1) Intéressé
2) Bienveillant
3) Détendu
4) Objectif
5) Réceptif
6) Fort
7) Déficient
8) Prudent
9) Efficace
10) Enthousiaste
11) Affectueux
12) Maternel
13) Distant
14) Manipulé
15) En colère
16) Fatigué
17) Embrouillé
18) Méfiant
19) Étonné/surpris
20) Frustré
21) Déçu
22) Triste
23) Anxieux
24) Ennuyé
25) Indifférent
26) Débordé
27) Détesté
28) Heureux
29) Menacé
30) Gêné/embarrassé
31) Lassé
32) En insécurité
33) Important
34) Rejeté
35) Empathique
36) Sur mes gardes
37) Exalté
38) Plein de préjugés
39) Bête/stupide
40) Sûr de moi
41) Attentionné
42) Admiré
43) Je maîtrise tout
44) Pas sage
45) Envahi
46) Doué
47) Vide
48) Insignifiant
49) En détresse
50) Calme
51) Impuissant
52) Coupable
53) Submergé
54) Attentif
55) Dominateur
56) Dénigré
57) Dirigé
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Graphique 1.- Nombre total d'émotions Graphique 2.- Émotions par personne
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Psychiatres Infirmier(e)s Contrôle Psychiatres Infirmier(e)s Contrôle
Afin de vérifier les hypothèses principale et numéro II, nous avons mesuré le nombre d'émotions ressenties par personne sur une période de temps. Les participants devaient cocher les émotions qu'ils avaient ressenties au moins une fois dans leur contact avec les patients depuis deux semaines. Le graphique 1 indique les résultats par groupe et le graphique 2 les résultats par personne. Nous avons ajusté les donnés pour le groupe de contrôle afin de compenser pour le participant manquant. Pour ce faire, nous avons ajouté au chiffre 30 son moyen sur 4 (7,5) et arrondi vers le haut, faisant 38. Le groupe « Psychiatres » a le plus haut score avec 120. Le groupe « Infirmier(e)s », avec un score de 73, a 61% de celui du groupe des psychiatres. Le groupe de contrôle avec un score de 38 ajustés affiche 31,7% du score du groupe des Psychiatres et 52% de celui des Infirmier(e)s. La courbe est presque linéaire dans sa progression et marque une nette différence dans le nombre d'émotions ressenties par groupe.
Nous présentons pour information dans le graphique 2 les résultats décomposés par personne. Elles sont affichés par ordre descendant d'expérience professionnelle. Nous n'avons pas différencié les participants par genre. Vu la petite taille de la population, il n'est pas possible de faire des interprétations interpersonnelles des résultats. Les moyens pour chaque groupe sont affichés. Le groupe psychiatres a la plus grande dispersion autour du moyen. Le groupe de contrôle a la moins grande dispersion.
La taille réduite de la population ne nous permettant pas une étude statistique factorielle, nous avons procédé de la manière suivante pour générer des résultats. Nous avons regroupé les émotions de la Liste de Contrôle d'Émotions en neuf catégories (voir tableaux 9 à 17). Ce regroupement est arbitraire et d'autres choix de regroupements seraient possibles. Néanmoins, notre choix se justifie, nous semble-t-il, par le fait que les catégories suivent une logique et ont l'avantage de permettre la comparaison des données par individu, par groupe et par type d'émotions. Cependant, le fait que les catégories suivent une certaine logique ne permet pas d'affirmer que le procédé est valide scientifiquement. Cette partie de l'étude ne peut se justifier que comme un examen de tendances possibles qui pourraient, le cas échéant, encourager d'autres études plus rigoureuses à une échelle plus importante et plus maniable statistiquement.
Comme le groupe de contrôle ne consiste qu'en quatre personnes, nous présentons les chiffres en pourcentages afin de permettre des comparaisons. Le nombre d'émotions par catégorie est indiqué entre parenthèses dans les titres de tableaux. Nous avons volontairement utilisé des adjectifs comme « agréables » ou « désagréables » pour qualifier les émotions, plutôt que « positif » ou « négatif », comme c'est le cas dans les études qui ont inspiré notre méthode. Pour marquer le fait que ces termes servent à différencier et à contraster les catégories et non pas à accorder une valeur aux émotions ressenties, nous les avons présentés entre guillemets.
C'est la catégorie qui obtient le plus grand score, tout groupe confondu. C'est aussi la catégorie contenant le plus grand nombre d'émotions. Les scores du groupe Psychiatres et du groupe Infirmier(e)s sont proches (58,57% et 54,29% respectivement) et sont plus de deux fois plus grands que celui du groupe de contrôle (23,21%). Celui-ci n'est concerné que par 8 des émotions sur les 14 tandis que les psychiatres et les infirmier(e)s ont ressenti pour chaque groupe 13 émotions. Les psychiatres sont unanimes sur Intéressé, Bienveillant et Réceptif et les infirmier(e)s sur Détendu. Les émotions, Enthousiaste et Heureux n'ont été ressenties q'une fois chacune dans le groupe Psychiatres, Heureux n'ayant reçu qu'un seul choix sur les trois groupes. Chez le groupe de contrôle, l'émotion Attentif reçoit le plus haut score mais trois autres émotions sont choisies par la moitié des effectifs : Intéressé, Objectif et Réceptif. Sur les 14 émotions, cinq reçoivent un score total de 10 (sur un maximum de 14 possible).
Tableau 9.- Émotions "Agréables" (14)
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58,57% 54,29% 23,21% 46,94%
Sept émotions figurent dans cette catégorie, la moitié de la précédente. Toutes les émotions de cette catégorie ont été choisies par au moins deux parmi les psychiatres, et trois ou plus de ceux-ci ont choisi quatre parmi les sept émotions, donnant un score total de 22 (62,86%). En comparaison, seules trois émotions sont choisie par les infirmier(e)s dont une, Distant, par trois infirmier(e)s, donnant un score de 5 (14,29%). Le groupe de contrôle obtient un score de 2 (7,14%), c'est-à-dire presque neuf fois moins que les psychiatres et deux fois moins que les infirmier(e)s. Deux des infirmier(e)s n'ont choisi aucune des émotions contre trois des quatre participants du groupe de contrôle. Quatre émotions n'ont pas été choisies par les premier(e)s contre cinq émotion par ces derniers.
Compte tenu du nombre relatif des émotions par rapport au tableau 9, le taux global du groupe Psychiatres augmente légèrement ici. Par contre, les groupes Infirmier(e)s et de contrôle tombent dramatiqueme