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Je sais, j'avais promis des livraisons mensuelles. Je n'ai pas tenu la distance. Je voudrais vous y voir. Dans l'isle déserte où je séjourne les revues arrivent difficilement. Quand elles arrivent elles ont plusieurs mois de retard. La mer envahit mon cabanon à la vitesse d'une infirmière générale au galop. Un pagure (bernard l'ermite) a élu domicile dans mon ordinateur. Je suis obligé d'attendre qu'il fasse la sieste pour pouvoir écrire. Remarquez, je ne me plains pas. Je pourrais habiter dans un shelter à Papeete. Un shelter, c'est un container où l'on isole les patients fugueurs en Polynésie Française.

Assez parlé de moi. Je continuerais à assurer.

Rien de ce qui concerne le soin ne saurait être étranger à l'infirmier de secteur psychiatrique. Si l'homme est un être " biopsychosocial " comme le dit le jargon à la mode, on doit retrouver dans chaque soin cette triple armature. Tel est mon postulat de départ. Comment mieux le vérifier qu'en feuilletant les différentes revues " Soins " ? A la pêche aux idées, chaque infirmier doit pouvoir attraper sinon un brochet du moins un gardon ou un goujon. A chacun ensuite, après avoir écaillé sa prise, après l'avoir vidée, après l'avoir essuyée avec un papier absorbant de l'accommoder à sa sauce. Attention, certains poissons de rivière contiennent beaucoup d'arêtes, il est conseiller de les cuisiner à l'oseille.

A peine une douleur sur deux chez l'enfant est prise en compte chez l'enfant et soulagée. Le n°187 de Soins Pédiatrie-Puériculture s'attaque à cette réalité insoutenable. La prise en charge de la douleur de l'enfant est enfin reconnue comme un droit fondamental, comme une priorité. Dès son plus jeune âge l'enfant ressent la douleur. Un rapide état des lieux montre que dans ce domaine beaucoup reste à faire. Signalons l'existence du projet " CD-Rom à l'usage de l'équipe soignante " élaboré par une équipe infirmière d'hématologie et d'oncologie pédiatrique qui vise à permettre au nouveau personnel soignant d'acquérir rapidement des notions essentielles sur la prise en charge de la douleur chez l'enfant cancéreux. A lire le passionnant article de V. Moulinié, ethnologue à Toulouse : " De l'autre côté du scalpel : souvenirs d'amygdalectomies enfantines ".

Le n°16 de Soins Gérontologie est consacré à la maladie d'Alzheimer. L'Unité de soins aigu Alzheimer du CHU La Grave-Casselardit a rédigé l'essentiel des articles qui font l'état des lieux de ce que l'on sait aujourd'hui de cette pathologie qui touche 6 % des plus de 65 ans et 30 % des plus de 85 ans.

Le n° 29 de Soins Encadrement-Formation porte sur la dynamique de la Recherche. A la lecture de ce numéro, je serais tenté de dire que la recherche, c'est comme les frites " Mac Truc ", ce sont ceux qui en parlent le plus qui en font le moins. Ainsi, un petit groupe de soignants exerçant en psychiatrie participent à leurs frais à une recherche européenne sur " La Violence en psychiatrie ". Le groupe Européen se réunit trois fois par an dans une capitale européenne, les infirmiers qui représentent le France paient leur voyage, les traductions, prennent sur leur temps personnel. L'un d'entre eux est maintenant " interdit bancaire ". Il n'y aura plus de Français au Groupe Européen de Recherche sur la Violence. Qu'importe, dans cinq ans, à l'occasion de vacances ou d'un voyage d'études en Norvège, une nursocrate découvrira le merveilleux protocole totalement inadapté à notre pratique et à notre culture élaboré par ce groupe et tentera de le faire entrer dans nos unités qui résisteront de toutes leurs forces à cette pénétration étrangère. On prévoira des actions de Formation Continue, on réalisera des audits, on fera des Congrès, peut-être même qu'une association se créera. Tout cela coûtera une fortune. Gouverner c'est prévoir dit-on.

Le dossier du numéro 634 (avril 1999) de Soins me fait saliver : " Prendre soin de soi pour prendre soin des autres ". L'infirmier que je suis ne peut qu'adhérer à une telle proclamation d'intention. Pour avoir échangé avec des infirmières exerçant en oncologie, ou prenant en charge des patients atteints de Sida, je sais qu'il s'agit là d'une impérieuse nécessité. J'imagine des réunions d'équipe, des réunions de régulation ou de supervision. J'imagine des témoignages d'infirmières, des réflexions théoriques à partir de la prise en charge des patients comateux sur le modèle de celles organisées à Perpignan autour de Michel Balat. J'imagine que la question du burn-out sera abordée. Je découvre les écrits de M. Farhat, présidente du Directoire du GRIEPS, de J.J. Prahin, médecin généraliste, psychothérapeute, de J. Savatofski, masseur-kinésitharepeute, de Rosette Poletti, infirmière, pédagogue, psychothérapeute à Lausanne, J. Jeantet directrice du service de soins infirmiers. Je connais certains de ces auteurs. Leurs qualités ne sont pas en cause. Mais tout de même, il n'y aurait aucune infirmière de terrain susceptible d'écrire sur se thème. Qu'est-ce à dire ? Pas une observation clinique, pas d'évocation du mieux-être professionnel procuré par des réunions de régulation. Rien.

M. Farhat, cadre le dossier en insistant sur la nécessité de comprendre l'origine de son propre désir d'aider l'autre. Le courrier reçu à Soins psychiatrie montre qu'un tel rappel n'est pas du luxe. Prendre soin de soi en excluant les autres, pour prendre soin de soi, sans jamais prendre soin de soi, ou en acceptant que l'autre prenne soin de soi ne renvoie pas aux mêmes mécanismes psychiques chez le soignant et ne produit pas le même effet chez le patient et le groupe de patients. Elle décrit trois approches du " prendre soin " : biologico-psychologique, philosophique et spirituelle. Choisir de prendre soin de l'autre c'est à un niveau personnel prendre soin de son corps, construire un moi social sain et solide, s'aimer soi-même et aimer les autres, se construire un réseau relationnel et varié, être à l'écoute de sa propre souffrance, découvrir sa personnalité profonde et réintégrer son ombre, se déterminer face à des choix fondamentaux entre logique de l'avoir ou logique de l'être, entre logique du savoir et logique de la connaissance, rechercher le bon dosage entre " vivre appuyé " et " vivre sans appui ". C'est à un niveau professionnel, se donner les moyens d'apprendre de l'autre et de chaque situation, accepter la reconnaissance des patients, des collègues, contribuer à la création d'un cadre de soin qui laisse une large place à la parole afin " que les souffrances, les peurs soient dites et rendues acceptables ". Si le soin technique n'exige que doigté et savoir-faire, la volonté de " prendre soin de soi " pour " prendre soin de l'autre " s'étaie sur une remise en cause permanente de ce que l'on croit être ses acquis.

J.J. Prahn s'intéresse, lui, aux émotions, à partir d'une grille de lecture cognitivo-comportementale. Nous en retiendrons que le mot émotion vient du latin ex : hors de et movere : se déplacer. Les émotions sont ainsi un mouvement vers l'extérieur, et la réponse de crise à un événement d'un intérêt central pour l'individu. " Reconnaître la légitimité de ce que l'on ressent en tant que soignant implique d'accepter que le malade a le droit de ressentir ce qu'il ressent et qu'il a le droit de l'exprimer s'il le choisit. "

J'avais toujours regardé J. Savatofski d'un œil un peu condescendant. Il faut dire que ces séances de massage en direct au Salon Infirmier donnaient un air de Grand Messe à ses " démonstrations ". J'avais tort. Il montre toute l'importance du toucher dans le " prendre soin " et plus d'un infirmier " spécialiste de la relation " pourrait s'inspirer de ce qu'il déclare dans l'interview réalisé par B. Fabregas. Dans le contexte qu'il décrit, avec les limites qu'il pose, rien ne permet de penser que le toucher-massage pourrait être nuisible à un patient fut-il psychotique.

R. Poletti, est une passeuse d'idées, elle arpente inlassablement le pays du prendre soin (qui ne saurait être pour elle la France), et en ramène des idées qu'elle fait passer chez nous en fraude. Rappelons qu'elle fut la première à évoquer H. Peplau. Elle s'est promenée en Islande et nous en ramène les cinq modes d'être à l'autre décrits par Sigridur Halldorsdottir. Le mode biocidique détruit la vie, rend les patients dépendants, les infantilise et éradique leur joie de vivre. Le mode biostatique restreint la vie, le soignant insensible, froid est dépourvu de compassion. Le mode biopassif est neutre par rapport à la vie. S'il y a communication entre soignant et soigné, l'aidant ne se sent pas impliqué, il est dépourvu d'empathie même si ce qu'il dit est techniquement juste. Le mode bioactif soutient la capacité à vivre. Il implique une bonne volonté, une bonté réelles. Le mode biogénique donne de la vie. Il est l'œuvre de celui qui prend soin de lui pour prendre soin de l'autre.

Le texte de J. Jeantet aurait pu être passionnant. Une soignante aujourd'hui directrice de service de soins infirmiers, confrontée au " burn-out " s'interroge sur son rapport au soin, sur sa façon d'être " mangée " par le travail. Oui, ce texte aurait pu être passionnant, dommage que l'auteur s'arrête au moment le plus riche, le plus intéressant : l'intrication du personnel et du professionnel. Qu'avons-nous à faire de savoir qu'elle est redevenue " une infirmière épanouie et heureuse " ? Cette réserve brise l'équilibre d'un texte qui frise alors la langue de bois. Il n'est peut-être pas facile de parler de soi lorsque l'on est directrice du service de soins infirmiers. Dommage !

Prendre soin d'un patient atteint d'une pathologie chronique suppose de l'aider à acquérir une certaine autonomie de telle sorte qu'il puisse gérer son traitement au quotidien. Nous connaissons bien en psychiatrie l'importance de ce problème, notamment chez le patient atteint de psychose. L'article " le rôle éducatif de l'infirmière en insulinothérapie " met l'accent sur la nécessité d'encadrer le patient diabétique dans son apprentissage gestuel et cognitif. En construisant un objectif thérapeutique réalisable avec le patient, l'infirmier commence par le sécuriser. Il s'agit de se rendre compte que l'apprentissage est une chose personnelle, que le patient a un certain nombre de représentations quant à sa maladie. Il doit notamment être persuadé qu'il est bien atteint par la maladie, penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves, penser que suivre son traitement aura un effet bénéfique pour lui et pour ses proches, et enfin être convaincu que les bénéfices du traitement sont plus importants que ses effets secondaires. Pour accomplir ce travail éducatif, l'infirmier doit être réellement performant quant à ses connaissances à propos du diabète et quant à la manipulation du matériel d'injection. Signalons que l'épaisseur du tissu cutané, que la zone et la technique d'injection influent directement sur la résorption de l'insuline et donc sur l'équilibre du diabète.

B. Amaury poursuit son questionnement sur l'éducation du patient diabétique non insulinodépendant dans les numéros suivant de Soins.

A la lecture de ces articles, chaque infirmier pourra s'interroger sur sa façon de transmettre au patient atteint de psychose des messages à visée éducative.

Chère Catherine Monfort, vous ne ferez jamais croire à des infirmiers que des psychiatres puissent être compétents pour les former à l'entretien infirmier. Le temps où les " bons " docteurs apprenaient aux " pauvres " infirmiers les " bonnes " techniques de soins est révolu. Que votre organisme de formation n'ait pas été en mesure de trouver des infirmiers susceptibles de transmettre leur savoir, ni de l'écrire me fait douter de son sérieux (en terme d'implantation de terrain). Que pas une fois, la notion de régulation ou de supervision ne soit mentionnée me démontre définitivement, la vision " impérialiste " qui préside au projet de l'ouvrage publié. Que vous estimiez les infirmiers incapables d'écrire sur l'entretien infirmier vous regarde, que vous étendiez cette ségrégation aux psychologues cliniciens montre l'importance que vous accordez à l'équipe pluridisciplinaire.

En vingt ans de carrière, j'ai dû participer à près de 2000 entretiens médicaux. J'en ai vu des fabuleux, j'en ai vu des simplement moyens, j'en ai vu des catastrophiques. Les fabuleux sont l'exception. Ils étaient tous le fait de psychiatres qui avaient suivi en parallèle des " formations " complémentaires : psychanalyse, thérapies familiales systémiques, thérapies brèves, etc. Il est vrai que les études médicales ne prévoient pas de formation à l'entretien. Pourquoi, le groupe des dix psychiatres n'a-t-il pas écrit pour ces médecins en demande de formation à l'entretien ? Ils auraient plus de compétence dans ce domaine que dans celui de l'entretien infirmier. A combien d'entretiens infirmiers, ces dix psychiatres ont-ils participé ?

Si vous voulez former des psychiatres à l'entretien médical, je suis prêt à participer à cette formation. J'ai quelques collègues qui seraient également prêts à écrire un ouvrage sur l'entretien médical.

La guerre des escarres a eu lieu. Elle est en passe d'être gagnée. Il y a vingt ans, j'avais vingt ans. Les infirmiers de secteur psychiatrique de l'unité Déjerine montaient une garde vigilante sur le front. S'ils savaient traiter, ils laissaient de côté la prévention. Ulcération et nécrose n'avaient pas de secret pour eux. Chacun avait sa recette et l'appliquait. Les escarres prospéraient. Qu'importe ! Les soins d'escarre étaient les seuls soins techniques nobles qu'ils pratiquaient. Ainsi, ils se sentaient infirmiers. L'élève, admiratif, regardait ses pairs manipuler les pinces, exciser, s'évertuer à faire des soins stériles. Stériles, des soins ! Je n'ai jamais adhéré à cette définition du soin. Pour moi, un soin ne doit jamais être stérile. Aseptique peut-être, aseptisé sûrement pas. Il est sûrement plus facile de traiter l'escarre que de masser régulièrement ces vielles peaux flasques, d'être attentif aux changements de position. Prévenir l'escarre a toujours été pour moi un temps de relation, la manifestation du temps qui scande les journées, la poursuite de l'entretien ébauché au petit matin. J'avais eu comme maître Roger Caramia, un infirmier boute-en-train qui ne ménageait ni sa présence, ni sa disponibilité aux personnes âgées hospitalisées dans son unité. Il était partout. A l'une, il offrait des fleurs, à l'autre il déclarait sa flamme, avec une troisième il échangeait des recettes de cuisine. Farfelu le collègue ? Peut-être, n'empêche que je n'ai jamais vu, lui présent, une personne âgée alitée développer d'escarre. Il travaillait sur l'ambiance de l'unité.

Sans rentrer dans le détail d'un dossier très riche qui prend notamment en compte la souffrance des soignants que l'escarre confronte parfois à la mort et à l'inutilité de leur tâche face à des patients décrits comme " pourrissant " sur place.

Les années 80 ont vu fleurir les grilles d'évaluation dont le but est de prédire le risque d'apparition d'escarre à partir du calcul " d'un score seuil " et de déclencher la mise en œuvre de soins de prévention pour les patients à risque. Plusieurs échelles sont présentées : Braden, Norton. Aucune ne prend comme critère la motivation de l'équipe et son dynamisme, la façon dont le patient est perçu par les soignants, ni l'état psychique du patient. Peu importe, même s'il est essentiel de prévenir, notamment par le choix d'un bon support (matelas et lits), il s'agit d'utiliser le bon produit au bon moment, bien utiliser les bons pansements (ça coûte cher).

Les Recommandations européennes sur la prévention des escarres ont fixé quatre objectifs : protéger contre les effets nocifs des forces mécaniques externes (pression, friction et cisaillement), identifier les individus à risque nécessitant une prévention ainsi que les facteurs spécifiques qui les rendent à risque, maintenir et accroître la tolérance des tissus à la pression en vue de prévenir l'apparition d'une escarre, améliorer les résultats de la prévention des patients à risque d'escarres à travers des programmes d'éducation.

Le maintien à domicile n'est pas oublié. V. Bruneau, C. Duboé, et I. Plumer rapportent une jolie histoire clinique qui illustre les limites des soins d'escarre. Si la prise en charge somatique et sociale tient remarquablement, la prise en charge psychologique du patient (M. P.) et de son épouse laisse beaucoup à désirer. La dépression de Mme P. n'apparaît à aucun moment prise en compte. J'aurais imaginé la mise en place d'entretiens infirmiers réguliers afin d'aider ce couple à l'ultime séparation. Madame P. apprend à faire la toilette de son mari, elle apprend à le recoucher elle-même s'il est fatigué, elle s'occupe également de ses repas. On peut penser que cela ne doit pas être simple pour une femme âgée de plus de 70 ans dépressive. Son mari n'en sera pas moins hospitalisé dans une unité de soins palliatifs où il décédera quelques jours plus tard. La décision est prise par le médecin traitant, les enfants et M. P. lui même car " Mme P. est dans l'incapacité d'accompagner, à domicile, son mari jusqu'à la fin ". Femme dévouée, femme soumise, femme dépressive, pauvre bête de somme, continue de tirer encore et encore, de toute façon on ne te demandera pas ton avis. Notons que dans cette histoire clinique, les diagnostics infirmiers sont curieusement tronqués. Si le problème de santé est repéré, si les manifestations sont décrites les facteurs favorisants sont totalement absents. Serait-ce que le facteur favorisant le plus convaincant est justement l'état dépressif de sa femme qui jusqu'avant assumait la situation et permettait à M. P. de compenser son altération de la mobilité.

Quelles que soient ces limites, le dossier n'en est pas moins intéressant pour l'infirmier qui veut se réactualiser techniquement sur les escarres et leurs prises en charge.

A lire dans ce numéro, " Arrêtons-nous un petit moment … ", une très jolie recherche sur l'utilisation par les infirmières du mot " petit ". Une recherche qui ne se prend pas trop la tête et qui ne sera jamais sponsorisée par l'INSERM, ni par la PHRC mais qui en apprend peut-être plus sur l'infirmier que bien des études.

A une prochaine marée.

Dominique Friard.