ASCISM INFOS

 

Recto-Verso
1	·     Conseil d’Administration du 12 avril 2002. ·     Informations diverses.
2	·     Etre cadre aujourd’hui : entre activité clinique et dérive gestionnaire. Brigitte CURVAT

 

Ordre du jour :

·       point sur le groupe spécialisation en psychiatrie ;

·       organisation d’une journée de l’AsCISM ;

·       participation de l’association aux R.S.T.I..

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Dernière minute du président : le groupe de travail va se mettre rapidement en place au Ministère de la Santé et de la Solidarité : l’AsCISM sera représentée par Gilles HERRERO.

(Il est assez grand pour porter et soutenir les options prises dans les différentes réunions, conseils d’administration et assemblées générales !!!!).

 

 

Le calendrier de participation des membres de l’association est déjà bien chargé pour cette année 2002.

Aussi, envisageons-nous d’organiser une journée en début d’année. Nous avons retenu le 31 janvier 2003 à la Maison des Sociétés à Bron.

Elle sera suivie :

·         de notre assemblée générale ;

·         d’une soirée festive pour marquer, avec nos adhérent(e)s, les 15 ans de l’association.

Le thème, sur lequel nous vous invitons à réfléchir, porte sur :

 

« Dix ans après : qu’en est-il du plaisir de soigner ? »

 

Nous traiterons bien évidemment du soin en santé mentale de l’évolution des compétences aux  pratiques innovantes. L’argument vous sera proposé dans le prochain AsCISM Infos.

 

 

Appel à nos adhérent(e)s : communications et/ou suggestions sont les bienvenues.

 

L'association sera présente aux Rencontres Scientifiques et Techniques de l’Infirmière les 8 et 9 octobre 2002 à  la Cité des Sciences et de l’Industrie à la Villette (Paris).

Nous faisons appel aux expériences originales et innovantes à visée thérapeutique (soin – réinsertion – réhabilitation – hébergement – etc..), réalisées dans le cadre des associations (loi 1901). Votre interlocuteur pour ce thème sera Rémy ISNARD (placard N° 500) au Centre Hospitalier de Laragne.

Les autres animateurs seront pour les ateliers :

·         formation des nouveaux infirmiers : Brigitte CURVAT ou Frédérique CATAUD ;

·         P.M.S.I. : à la recherche du temps perdu : Didier CASE ;

·         droits des patients : Marc LIVET.

 

·         Après le procès du 29 avril 2002 à Toulouse à 14 heures, une réunion préparatoire des Assises de la Psychiatrie, sera organisée et ouverte à tous.

·         Marc LIVET et Gilles DEVERS préparent l’organisation, pour la fin de l’année 2002, une journée  « Droit, déontologie et soins ».

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Prochain Conseil d’administration

Le 24 mai 2002

à 17 h. 30

à la Maison des Sociétés à Bron

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En préambule, je souhaite référer ce travail aux différentes positions que j’occupe et au nom desquelles je me sens autorisée à intervenir dans ce lieu.

Tout d’abord, ma fonction de cadre infirmier supérieur me plaçant d’emblée dans une double appartenance de cadre « manager » : référent institutionnel, organisateur des soins ; et d’infirmier : métier de base auquel je me réfère sans cesse pour alimenter ma pratique d’encadrement.

Ensuite, mon statut de salariée : employée d’une entreprise chargée d’une mission de service publique. Mais aussi ma place de citoyenne : membre d’une société démocratique , responsable et coauteur du modèle social dans lequel j’évolue.

Et enfin, par extrapolation, je dirais aussi « employeur » en tant que contribuable participant au financement, entre autres, du service publique de psychiatrie.

 

Par ailleurs, je ne m’autoriserai cette intervention qu’au regard de ma pratique de terrain dans un secteur de psychiatrie générale ce qui confère bien sûr d’emblée à mes remarques une valeur subjective , J’espère qu’elles s’objectiveront un peu à travers les résonances et/ ou les éventuelles critiques qu’elles pourront susciter dans l’auditoire. Souhaitons seulement qu’au cours de cette session les échanges et les débats  stimuleront nos « créativités » respectives.

Ces quelques précisions apportées, je vais m‘attacher à développer maintenant mes représentations de la fonction d’encadrement au sein de l’hôpital d’aujourd’hui.

 

·        L’encadrement soignant :

 Par essence, la fonction  cadre émane du métier infirmier ; liaison qui  s’énonce  de fait dans notre statut de cadre infirmier. J’ai donc choisi de mettre en évidence dans cette première partie les liens qui unissent encore ces 2 fonctions et surtout ceux qu’il me semble essentiel de défendre.

Pour faire cette démonstration, je commencerai  par préciser ce qui caractérise le métier infirmier pour souligner ensuite comment la mission d’organisation qui incombe à l’encadrement sera marquée par les conditions d’exercice des soignants et par l’engagement du cadre sur le projet de soin.  

Commençons donc par le métier dont je suis bien issue, le métier infirmier dans le soin aux personnes atteintes de troubles psychiques ; soin qui s’inaugure par  le temps de la « rencontre ». C’est d’abord la voie de l’empathie, l’empathie comme démarche personnelle et technique pour s’immerger dans le monde cognitif et subjectif du patient ; pour tenter de voir le monde comme il le voit.

C’est ensuite la voie de l’acceptation des identifications,  une démarche personnelle et technique pour accepter de faire partie du monde du patient, pas seulement comme interlocuteur, mais comme un de ses objets internes. Il va falloir accepter de voir, de percevoir quel rôle, souvent pathologique, il nous attribue dans sa scène mentale. Accepter d’être à cette place manipulée tout en en ayant soi-même une représentation, une compréhension va permettre de contenir les mouvements affectifs en jeu.

Pour l’infirmier il ne s’agit pas, dans cette activité de rencontre, de formaliser la problématique du patient en terme de conflit inconscient générateur de troubles ; cela fera partie du travail groupal. Il s’agit d’accepter et de contenir les distorsions de sa façon d’être au monde et d’être en lien.

A la différence du médecin ou du psychologue, il va proposer, à travers la constance d’un étayage au quotidien et au long cours, que se vivent de nouvelles expériences affectives. Ce travail a des effets restaurateurs et subjectivants.

Nous reprendrons les trois propositions de définitions du soin psychiatrique par J.HOCHMANN (« le soin psychiatrique à la recherche d’une spécificité ambiguë »).

Le soin est une activité, le soin est une activité symbolique, le soin est un acte parlé.

 

·         « Le soin est un acte,… ce que l’on fait est plus important que ce que l’on dit… car le soin c’est d’abord la satisfaction des besoins élémentaires …».

L’institution soignante a une fonction essentielle de pare-excitation. L’infirmier est le premier dispensateur des moyens d’apaisement :

-          à travers le maternage et la prise en charge hôtelière, lors d’une hospitalisation par exemple et c’est le travail conjoint avec les ASH et les aides soignants

-          à travers l’administration et l’explication du traitement prescrit par le médecin, que ce soit les médicaments, les activités médiatisées, la contention.

-          à travers les entretiens infirmiers que l’état clinique du patient rend nécessaire et qui vont permettre l’instauration d’une parole ensemble.

 

·         « Le soin est une activité symbolique. …Ce qu’on ne fait pas a plus d’importance que ce que l’on fait. Pour une reconstruction, la frustration est indispensable ; c’est de cet écart entre le désir et sa satisfaction que va naître la parole.. ».

C’est l’infirmier qui est le garant du cadre de soin et tout autant qu’il permet et accompagne des temps d’apaisement, il impose des temps de frustration où le patient est confronté à sa difficulté d’être et d’agir. De plus, il explique au patient les règles de ce cadre de soin.

 

·         « Le soin est un acte parlé. …C’est seulement de l’alliance entre l’acte et la parole que des effets de sens peuvent surgir …».

Dans la proximité au long cours avec le patient, l’infirmier va pouvoir recueillir, quel que soit le niveau d’expression utilisé, la façon qu’à le patient de « dire » comment il se perçoit et comment il perçoit le monde qui l’entoure.

L’infirmier va avoir une écoute attentive de ses éléments parcellaires, disparates, parfois délirants, de ce récit de lui-même qui est le signe de la persistance d’une capacité saine à se représenter soi-même, quelle que soit l’intensité de la douleur qui attaque ce sentiment d’existence.

Il va exercer ses capacités communicationnelles pour favoriser, au niveau d’expression adapté, cette mise à distance de la souffrance que va opérer la verbalisation.

La relation thérapeutique va consister à construire une analyse conjointe où les distorsions pathologiques de la façon d’être et de faire peuvent être repérées et cernées, puis qualifiées et énoncées. C’est s’inventer à deux une façon de parler de « cette chose » qui était symptôme, comportement pathologique pour le soignant mais qui traversait le vécu du patient, incompréhensible et aliénant.

C’est cette activité parlée de construction conjointe d’un discours sur la façon d’être et de faire du patient qui fonde la relation thérapeutique. Souvenons-nous, ici, du sens médiéval du mot relation qui est celui de « récit, témoignage ». L’infirmier est dépositaire de ce regard, de ce discours sur soi qu’il a aidé à faire émerger. De là, peut venir le temps du changement.

Les connaissances psycho-pathologiques de l’infirmier, liées à cette compréhension intime qu’il a du patient, vont permettre d’appréhender ses impasses psychiques et les dysfonctionnements comportementaux qui en découlent lors de la confrontation avec la réalité sociale.

Parce qu’il est en charge de l’accompagnement au quotidien il est, plus que tout autre soignant, ambassadeur de la réalité, cette réalité qu’il doit aider le patient à affronter pour y trouver ou retrouver une place.

 

Cette douleur à être au monde s’est traduite par une stratégie d’adaptation sociale inadéquate, un symptôme qui a été cerné, qualifié, nommé de façon spécifique dans un discours interne à la relation thérapeutique de proximité. Alors, ce symptôme va pouvoir, parfois, être attaqué, rejeté et abandonné dans un cheminement de soin.

C’est l’engagement du patient dans une démarche de changement (concernant : se présenter, s’habiller, dire, ne pas dire, se calmer…) et c’est l’engagement conjoint de l’infirmier dans une fonction de médiation avec les exigences de la réalité sociale. Etre soignant c’est pouvoir être le dépositaire stable, constant et disponible de ce discours sur la maladie et pouvoir le réactiver pour étayer les efforts d’adaptation.

L’important ce n’est pas le repérage d’un symptôme et sa disparition . La fonction de médiation sociale de l’infirmier n’est pas ce qu’elle peut paraître, une fonction éducationnelle, adaptative, normative mais bien un accompagnement dynamique des capacités d’auto-soin de la personne qui permettra de susciter (re-susciter) l’autonomie psychique.

Parallèlement, les compétences communicationnelles de l’infirmier seront mobilisées dans une fonction de médiateur, d’interface avec l’environnement. Elle consiste bien sûr à rassurer, expliquer les particularités de comportement, expliquer le cadre de soin, les possibilités d’intervention des soignants et les procédures de ces interventions.

Mais il semble, de plus, nécessaire de réussir à faire percevoir quels sont les éléments de personnalité et de comportement qui sont travaillés , à ce moment, dans le soin. Expliquer et traduire, dans cet interface avec des non soignants, les efforts d’adaptation du sujet, même quand ils apparaissent bizarres, va permettre de les renforcer et de les valider, pour le patient, en leur donnant existence auprès de ses partenaires.

Nous insisterons encore sur une autre fonction d’interface ; c’est celle, créative, qui est en jeu quand nous construisons un projet d’adaptation ou de réadaptation psycho-sociale. L’infirmier, dans son travail en collaboration avec l’assistant social ou l’éducateur, va avoir à « interpréter » la perception qu’il a eu d’une image d’identité sociale, investie par le patient, mais inatteignable parce qu’elle est trop floue, trop rigide, trop idéale, trop restrictive ou trop grandiloquente. Cette interprétation qu’en fera l’infirmier va participer à la composition du projet mis en œuvre.

Tandis que le travailleur social se centre sur la capacité à supporter les exigences de l’insertion sociale, l’infirmier va accompagner le patient dans les efforts nécessaires et possibles, pour qu’à l’investissement de cette image se substitue progressivement et souvent partiellement la capacité, pour le sujet, de faire advenir l’idée qu’il a de lui-même et de sa place au monde.

Si l’aptitude à la rencontre dont nous avons parlé dans cet exposé, suppose des compétences particulières et l’inscription dans une véritable démarche d’accompagnement, elle se distingue du champ d’investigation propre  à la psychothérapie par son lieu d’observation et d’intervention. Le regard “clinique”, au sens étymologique du terme, de l’ infirmier se caractérise par la proximité quotidienne dans une sorte d’espace transitionnel de soin où la réalité sert de médiation et implique de  s’intéresser à ce que le patient donne à voir, ensemble d’éléments observés constituant alors  un apport  complémentaire dans le travail d’élaboration en équipe.

En retour, le soin infirmier sera le résultat d’une démarche holistique dans une sorte de modèle intégratif : carrefour des différents apports (médicaux, psychologiques, sociaux, éducatifs) dans lesquels il devra savoir puiser le sens de ses actions et leur cohérence avec le projet de soin. La position relationnelle qu’il prendra vis à vis du patient sera bien alors marquée d’une mémoire des sens constituée par les apports de chacun. De la même manière que notre mémoire s’imprègne des traces laissées par nos perceptions sensorielles, le soin infirmier va  intégrer la pensée collective dont il deviendra un point d’ancrage dans le réel du patient. La fonction “interface” prend ici la forme d’une liaison psychothérapique. L’infirmier  occupe la place d’ une sorte de substitue de la fonction maternelle, représentant d’une mère suffisamment bonne plaçant ses interventions dans un espace d’empathie distante et sécurisante.

Cependant la suppléance psychique qu’il assure va aussi l’exposer au risque de la neutralisation par effet de contamination car si la pathologie mentale a des effets destructeurs pour l’appareil psychique de ceux qui en souffrent, elle peut aussi affecter la capacité à penser le soin. Conserver le potentiel thérapeutique des soignants suppose qu’un regard extérieur se porte sur ce qui se lie entre l’infirmier et le patient. En effet, la proximité quotidienne (condition sine qua non à la pratique du soin) est, et doit rester, un espace de reconstruction psychique ;  impératif qui impose que les soignants soient aidés et soutenus dans leur capacité à construire et maintenir le lien psychothérapique et à ne pas s’y perdre. Il y a des risques à devoir quotidiennement gérer le lien avec les patients, risques de voir neutraliser sa capacité à penser et de se trouver pris soit dans une relation fusionnelle résultat d’un effet de captation, de fascination ou d’emprise soit dans une relation défensive de rejet, d’évitement voire de violence.

Préserver le soin, c’est tout d ‘abord préserver le soignant des effets de la pathologie sur son propre fonctionnement mental ; c’est dans le groupe soignant qu’il en trouvera le premier rempart.

Le travail en équipe défusionne, distance, reprend et transforme ; il a une fonction élaborative. Il soumet chacun de nous au devoir de restitution et impose d’accepter la limitation de sa toute puissance par  le passage de relais à d’autres professionnels, le respect du projet collectif  et par les règles dont il est porteur (respect du cadre institutionnel, loyauté).L’autre (le professionnel) s’interpose et du coup agit comme tiers « désaffectivant » le lien permettant, par le regard porté sur la pratique, la mise à distance et l’élaboration.

On peut dire que l’équipe est une ressource pour l’infirmier au même titre que le sera l’analyse de pratique par exemple même si, bien sûr, il ne s’agit pas du même travail. L’une est l’autre sont des tiers introduits dans l’espace du soin, tiers utiles à son efficacité parce qu’ils interrogent les enjeux de la relation.

De la même manière et parce que l’équipe peut aussi être gagnée par un fonctionnement pathologique, nous considérons que la tâche de l’encadrement soignant repose sur la capacité à porter un regard sur la pratique, à jouer les empêcheurs de penser en rond, à repérer le effets de la pathologie sur le corps soignant.

Il y a en quelque sorte une clinique de l’encadrement qui suppose d’avoir de bonnes connaissances des pathologies psychiques, des notions de psychodynamique et de dynamique des groupes. Représentant de l’institution, garant du soin, régulateur, modérateur et arbitre des échanges ; ses fonctions   positionnent la cadre comme un véritable médiateur dans l’espace de soin, il s’interpose, fait tiers . Il occupe par ailleurs la fonction de mémoire du groupe assurant la cohésion, la continuité et la permanence de la fonction psychothérapique en recentrant l’énergie du groupe soignant sur la tâche. Sa mission essentielle étant de prendre soin des soignants en les protégeant le plus possible des effets parasites de l’institution et du risque de  contamination psychique. Dans cette perspective, il ne me  paraît pas possible, sans risquer d’en éponger les effets pervers, de renoncer par exemple aux apports de la psychanalyse ou de la psychothérapie institutionnelle (la convivialité, l’humour et le respect de chacun apportant de manière moins formelle leur contribution). Et loin de vouloir figer l’histoire dans un passéisme stérile, mon objectif est bien au contraire d’en défendre les acquis et d’en assurer leur transposition dans le dispositif évolutif qui est le nôtre. Il en va de l’avenir des soignants donc de l’avenir des soins.

·        Le travail institutionnel et la gestion

 

Toute organisation a un sens qui reflète ses choix politiques et philosophiques

Une institution, c’est « un système de valeurs et de règles visant à satisfaire l’intérêt collectif et en garantissant le maintien ».

Les établissements du service publique sont construits sur ces fondements, ils sont donc représentants d’un modèle social que chacun d’entre nous a le devoir d’entretenir ou de réformer au gré des évolutions sociales pour lui permettre de remplir sa mission de base. L’hôpital doit élaborer des principes d’organisation, énoncer des règles de fonctionnement et anticiper l’évolution de ses modèles  afin de s ‘adapter à son environnement : il crée de l’institution.

L’institution est donc un objet qui doit avoir cette capacité à s’auto-générer (comme un organisme vivant).

 

ET L’INSTITUTION PSYCHIATRIQUE ALORS ?

 

                   Nulle part ailleurs, la place du patient, du fait même de la pathologie dont il souffre, ne sera autant dépendante des fondements éthiques de la pratique soignante. L’absence de régulation effective de nos actions par le « client » impose que les soignants comme l’institution veillent à instaurer un système d’autorégulation pour ne pas s’installer dans une toute puissance mégalomaniaque productive des effets inverses à ceux recherchés. Nous avons à penser le soin tout en envisageant d’emblée ses limites (celles ci faisant d’ailleurs parfois partie intégrante de la thérapie) ; à penser pour le patient sans prendre sa place et à gérer de la dépendance en refusant que celle ci ne s’installe.

                En effet, l’absence de logique linéaire, scientifique et quantifiable de la pratique soignante et de ses effets implique un ancrage éthique fort des pratiques. Par ailleurs, si l’organisation du travail dans toute entreprise vise la meilleure production possible, la production de soin dans l’institution psychiatrique dépend aussi de 2 paramètres conséquents à la population accueillie et conditionnant son efficacité :

·         elle doit assurer  la fonction « écran ou  pare-excitation ». En effet, la souffrance psychique est invasive, elle expose le soignant au risque de perdre sa capacité à penser parce que le symptôme est un mode d’attaque à la pensée. L’institution doit donc protéger de la destructivité qui se met en œuvre dans la relation avec le patient lorsque le soignant devient dépositaire de sa souffrance et soumis à une charge morale très forte.

·         elle doit intégrer que la souffrance psychique peut avoir des effets mortifères sur l’organisation.  Elle devra déjouer ce piège en évitant de se structurer sur un mode défensif. L’institution doit particulièrement veiller à ne pas se trouver en état de mort psychique pétrifiée dans un modèle bureaucratique ou engagée dans un activisme opératoire . Elle doit rester du coté du vivant et se montrer mobile, active et créative.

Elle occupe dans ce cas, sa fonction d’espace social contenant, modèle d’un fonctionnement parlé et non agi. Je considère pour ma part qu’il revient à l’encadrement d’assurer la prise en compte de ces paramètres dans l’organisation du travail.

L’institution doit faire tiers dans le rapport du soignant avec le soigné et créer les conditions d’une congruence dynamique et créative des différentes énergies qui la composent dans « une relation dialectique d’interdépendance » comme la définit P. FUSTIER. On pourrait évoquer ici l’espace transitionnel de soin.

Comme charité bien ordonnée commence par soi même, je vais me hasarder à faire des constats sur la situation actuelle et les difficultés qu’elle génère dans la pratique institutionnelle pour ensuite essayer d’envisager des moyens d’agir à notre niveau :

·         La réduction des moyens alloués aux hôpitaux et la multiplication des missions qui lui sont confiées, ont généré une diminution des effectifs soignants sans que nous ayons eu le temps (ou la volonté ?) de remettre en cause voire de modifier nos pratiques.

·         La réduction du temps de travail (effective pour nous depuis juin 98) nous a obligé à « rogner » du temps sur les interstices et notamment sur tout ce qui constituait l’espace de réflexion d’équipe. Ainsi la plus grande partie du temps est embolisée par une activité purement opératoire difficilement inscrite dans un collectif soignant. La pensée nécessaire à l’élaboration du soin psychique autant que la construction des liens internes au groupe soignant risquent d’être mis en péril (qui plus est insidieusement.)

·         La politique de développement des contrats de travail à temps partiel n’a fait qu’amplifier le morcellement des temps de présence de chacun et donc condenser la difficulté à garantir la cohérence de l’ensemble d’autant qu’ils s’ajoutent au phénomène R.T.T..

·         L’absence de temps médical suffisant organise une autonomisation parfois excessive de l’équipe infirmière. Elle se trouve à devoir assumer plus de responsabilités aux frontières de son rôle propre et à travailler quasiment sans filet.

·         Les pressions gestionnaires ont à la fois révélé notre incapacité à construire du corps collectif et mis à jour des situations de« délinquance institutionnelle »caractérisée. Certains secteurs psychiatriques échappant au contrôle, à la régulation de l’organisation et défendant leurs acquis au détriment des solidarités collectives, ces attitudes ne faisant qu’amplifier les vécus persécutoires de ceux qui ont le sentiment de jouer le jeu . Elles renforcent les tensions internes et neutralisent souvent les potentiels évolutifs de l’ensemble. Or il ne suffit plus de défendre son « pré carré ».

·         De ce fait, les réponses institutionnelles à la nécessaire réorganisation de l’hôpital se révèlent de plus en plus souvent très technocratiques. L’implantation des cabinets de consultants signifiant et validant peut être l’incompétence de l’organisation à  penser sa réforme.

·         La formation des infirmiers et des psychiatres modifiée au gré des réformes n’assure plus l’assise culturelle nécessaire à un pratique institutionnelle fiable, contenante et sécurisante pour l’équipe.

·         La pratique d’encadrement se heurte de plus en plus à ce qu’on peut recevoir  comme des injonctions paradoxales masquées par un discours vernis impliquant une caution implicite des restrictions. S’il me paraît évident de devoir et savoir rendre des comptes sur l’utilisation des ressources qui nous sont allouées et d’envisager l’évolution de nos modèles, il me semble beaucoup moins acceptable d’organiser, au nom de la rationalisation, le renoncement à une certaine conception du service publique et de la psychiatrie. N’avons nous pas à certains moments un devoir de « désobéissance civique » au sens où il nous faut aussi envisager les moyens de défendre nos institutions ?

·         L’absence de contre-pouvoir réel dans l’institution laisse le champ libre à des décisions qui ne s’inscrivent pas forcément dans une démarche prospective ou qui ne servent pas directement l’efficacité des soins. Et je ne ferais qu’évoquer certaines gabegies financières incontrôlée et l’inversion du rapport « fournisseur – client » qui invite les soignants à se mettre au service de l’administration.

·         Le modèle social organisé autour de préoccupations sécuritaires et hygiénistes infiltre l’institution et implique une formalisation plus rigoureuse des pratiques qui (si on y prend pas garde) organise une bureaucratisation paralysante du système.

·         Si ces quelques constats évoquent le malaise qui traverse l’institution, ils signifient  surtout, à mon sens, la crise du système plutôt que de la discipline. Dans son organisation, la psychiatrie  n’est pas un exemple mais un modèle, il revient à ses acteurs d’en préserver les fondements tout en contribuant à la réforme de ses infrastructures.

Dans cette perspective, l’encadrement doit y jouer à fond son rôle de rempart limitant les effets du tout technocratique. Pour cela il doit :

·         replacer sans cesse et avec une vigilance active  le patient au centre de nos préoccupations et résister à la captation institutionnelle ;

·         intégrer à la logique d’entreprise (centrée sur les objectifs individuels) une logique institutionnelle basée sur le travail collectif ;

·         privilégier la vie plutôt que l’ordre. Savoir entendre pour mettre en conjonction et potentialiser les efforts  d’innovation.

·         raccourcir les circuits décisionnels pour être à proximité des besoins du terrain et sortir d’un modèle hiérarchique pyramidal. Privilégier l’auto organisation ;

·         rechercher les solidarités actives plutôt que les rapports de  force et les conflits de pouvoir ;

·         donner les règles et les informations nécessaires à la compréhension des décisions ;

·         s’inscrire dans une stratégie de changement qui ne soit pas aveugle et qui permette d’accroître les richesses collectives ;

·         autoriser un regard sur nos pratiques en développant notre capacité à rendre des comptes, accepter le contrôle de notre travail et énoncer des procédures claires. La formalisation  n’est pas forcément pur formalisme mais bien un rempart contre l’entrée dans l’arbitraire(cf. : procédure d’application des mesures d’isolement) ;

 

·         créer les conditions d’alliance des corps soignants (sorte de comité de vigilance) chargées de porter un regard sur les choix institutionnels. Il s’agit de fédérer nos énergies pour organiser un  contre pouvoir qui ne serait pas forcément d’opposition mais de contrôle et d’anticipation ;

·         inscrire la pratique d’encadrement dans une réflexion clinique pour la recentrer sur le service au patient et la mission de soin. la création de cycles d’analyse des pratiques d’encadrement assurés par des cliniciens utilisant l’outil analytique et/ou systémique pourrait favoriser cette démarche ;

·         réinventer un modèle de travail avec les psychiatres reposant sur  le champ  institutionnel et des pratiques d’ équipes ; modèle organisé autour de leur expertise clinique. Les psychologues de la même façon et s’ils sont formés à l’analyse institutionnelle ,  pourraient prendre part à cette démarche en formalisant le transfert  des savoirs  par leur contribution à la formation des jeunes recrus ;

·         considérer le temps de l’hospitalisation comme un temps de soins intensifs dont l’efficacité va dépendre d’une durée limitée réduisant au maximum les risques de dépendance qu’il peut générer ;

·         construire un projet de formation complémentaire nécessaire à l’exercice en psychiatrie (que ce soit pour les infirmiers ou pour les médecins ). Peut être sous la forme d’une certification ;

·         intégrer la variabilité et la complexité, générées par l’ouverture du dispositif sur la société, comme moteur de créativité collective. Il faut donc centrer le management sur la gestion proximale de leurs effets.   

Voici donc quelques axes de réflexion que je soumets à débat,  j’ajouterais simplement que choisir de travailler dans une institution publique, de surcroît si on y occupe une position hiérarchique, implique à mon sens de participer loyalement à l’élaboration, au contrôle et à l’évolution de ses pratiques.

La tourmente dans laquelle se trouve l’hôpital devrait d’ailleurs aiguiser notre civisme et renforcer notre capacité à œuvrer collectivement pour assurer la pérennité du système (assurer sa pérennité ne signifiant pas bien sûr de pétrifier ses modèles) et je m’adresse ici tout particulièrement aux responsables médicaux, infirmiers mais aussi administratifs qui doivent participer dans leur fonction d’encadrement, par une position offensive et audacieuse, à la défense de la discipline et part voie de conséquence à la reconnaissance de la souffrance psychique.

 

Pour finir, il me semble plus important encore de souligner que le pragmatisme que nous impose la rationalisation des moyens ne doit pas être une source de renoncement à ce qui fait la force de notre expérience, mais peut être une occasion de plus pour nous interroger sur ce que nous jouons individuellement et collectivement au sein des institutions. Si l’évolution des infrastructures paraît inéluctable, il faut qu’elle se fasse avec les soignants ancrée dans une réflexion éthique et en lien avec la société dans laquelle elle évolue.

Par ailleurs, n’oublions pas que la psychiatrie est toujours convoquée à l’asile et qu’elle doit sans relâche lutter contre cette commande implicite pour permettre à la société d’intégrer ceux d’entre nous qui lui sont étrangers. C’est bien dans une position offensive, dynamique et créative que nous réussirons ce pari et si je pense que nous pouvons réduire l’hospitalisation à la portion congrue de notre activité, c’est bien aussi parce que nous serons capable d’organiser des soins dans la cité C’est à dire une psychiatrie citoyenne, active et engagée. Il nous revient d’être présents et moteurs dans les restructurations pour élaborer de nouveaux modèles et construire la psychiatrie de demain.

Peut-être s’agit-il d’une utopie, mais elle me paraît nécessaire à soutenir un engagement quotidien auprès des personnes que nous accueillons. Autant d’ailleurs que l’éthique va se trouver au chœur de ce projet : «  nous désignerons par éthique l’interrogation du sujet sur la finalité de ses actes, interrogation qui le place d’emblée devant la question de l’autre… car l’existence de l’autre, chaque fois que j’agis  « fait question » …: est-ce que je le reconnais dans sa radicale altérité ? … Dans tout ce que je dis, à travers tout ce que je fais, au sein des institutions que je fréquente : est-ce que j’accepte en dépit des difficultés que cela comporte, de l’incertitude devant laquelle cela me place…de prendre ce risque ? Telle est pour nous la question éthique fondamentale… La finalité dernière étant bien l’émergence d’un sujet libre »[1].

 

Brigitte CURVAT

avec la contribution de l’AsCISM

Par un travail conjoint avec Michèle TORTONESE

(Communication présentée au Cours International

Santé mentale et communauté

Villeurbanne, le 20 mars 2002)