FICHE D'ADHESION 2003

et renvoyer avec le règlement à :
A.S.C.I.S.M. Association des Cadres et Infirmiers(ères)en Santé Mentale -
BTE 83 - Maison des Sociétés - Square Grimma - 69500 BRON

Nom : ...............................................
Prénom : ............................................
Né(e) le : ............................................
à.........................................................

Adresse personnelle : .........................................................................................................
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Téléphone personnel : ...............................................
Fax personnel : ........................................................
Adresse Internet : ......................................................

Adresse professionnelle:
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Téléphone professionnel : .........................................
Téléphone mobile:..........................................
Fax professionnel : .................................................
Adresse Internet :......................................................

Profession (cocher la case correspondante ) :       
o        18 Euros                Infirmier(ère)       
o        18 Euros                Cadre Infirmier
o        18 Euros                Cadre Supérieur Infirmier
o        18 Euros                Formateur en Institut de Formation en Soins Infirmiers       
o        18 Euros                Formateur en Institut de Formation des Cadres de Santé
o        9 Euros                    Etudiant en soins infirmiers (Photocopie carte étudiant)
o        90 Euros                 Personne morale :
o        18 Euros                Autre profession :
o        Libre                Membre bienfaiteur

A ......................................, le ...................... Signature