ASCISM
ASSOCIATION
des
CADRES et INFIRMIERS
EN SANTE MENTALE
Les grands courants en psychiatrie.
Docteur Pierre Bailly - Salin
Je mesure bien, croyez - le, la difficulté de mon propos ce matin : parler à des professionnels non tant de leur métier mais de l’essence de celui - ci est périlleux et je tiens à m’ en excuser auprès de vous. être, moi aussi, un simple professionnel me servira, je l’ espère, à obtenir votre indulgence : il eut fallu un calculateur ce fut un danseur qui l’obtint . il aurait fallu un Epistémologue plus habile à se repérer dans les méandres du savoir ; ce fut un homme de terrain uniquement fort de son expérience mais limité à et par celle - ci qui va se livrer à cet exercice avec vous.
Je m’ en voudrai d’ autre part de heurter la sensibilité ou la susceptibilité de certains d’ entre vous en parlant mal de ce à quoi ils sont sincèrement attachés. Mais être trop tolérant ne revient - il pas à tout mettre au même niveau dans un nivellement qui ôte toute perspective.. avec prudence je signalerai ce qui, à mon sens et à mon sens seulement, peut passer pour critiquable, limité ou aléatoire.
( Allez ! A cheval les Indiens )
Une réflexion sur les courants qui la traversent nous conduira - forcément aurait dit Duras - à nous interroger sur l’ objet de la psychiatrie, sur le rapport entre normal et pathologique et plus loin encore sur la nature de l’ homme.
L’ homme animal, l’ homme animal pensant, l’ homme animal social nous donne d’ entrée de jeu les trois grands courants
- médical et biologique
- psychologique et moral
- social et culturel enfin.
Nous retrouverons ces trois ordres au plan des théories pures comme au niveau des pratiques .
Les théories constituent des savoirs qui servent de base à la réflexion psychiatrique et tendent à exister ou à prétendre au statut de science. La théorie est, par essence, réductrice de la réalité ( Il y a plus de chose dans le ciel et la terre qu’ il en est écrit dans votre philosophie ) alors que le courant, renvoyant à une pratique, est lui, par nature et nécessité, plus intégrateur.
Les pratiques se réfèrent implicitement ou explicitement à des bases théoriques, tant il est vrai que prétendre n’ avoir aucune théorie est, comme en politique, en avoir déjà une. Mais une pratique se nourrit naturellement de sources diverses qui ne sont contradictoires que sur le papier et l’ éclectisme y est souvent rencontré .
La question qui se pose est de savoir si les grands courants d’ idées et de théories existant en psychiatrie et qui la traversent de tous temps sont bien les mêmes qui structurent son exercice dans la pratique quotidienne et ont bien la même influence?
Cette interrogation nous en tiendrons compte et tenterons d’ y apporter une réponse ; faute de faire cette distinction qui n’ est pas de pure forme on risque des méconnaissances et confusions fâcheuses
D’ autres interrogations devraient en bonne logique être éclaircies, à tout le moins pointées :
- la psychiatrie s’ occupe - t - elle de maladies ou de troubles relevant bien du domaine de la pathologie et donc avec un territoire limité orienté naturellement vers le domaine de la médecine et de ses pratiques ?
- ou la psychiatrie est - elle en charge d’ anomalies de fonctionnement psychologique sans substrat, posant ipso facto le problème des limites entre normal et pathologique et de la validité de ces limites dans la sphère de la vie psychique?
- ou la psychiatrie considère - t - elle des modalités d’ être au monde et d’ y réagir où le monde est au premier chef concerné tirant les solutions vers le socius?
Dans le domaine du mouvement des idées et du jeu dialectique des théories il est d’ autre part de tradition qu’ une théorie chasse l’ autre, devenant hégémonique ce qui causera sa perte ultérieure et sa disparition programmée. La psychiatrie oscille, de toujours, entre un monothéisme intransigeant et un polythéisme tolérant.
La psychiatrie aurait d’ autre part une autre fonction normalisatrice et serait garante de l’ anormal dans sa définition comme dans sa gestion. C’ est la distinction célèbre de Foucault qui introduit une dimension autre dans ce qu’ a d’ original la psychiatrie.
Ces réflexions générales étant posées qu’ en est - il d’ abord des courants théoriques
I - des courants théoriques
Le grand combat de l’ organique, du psychologique et du sociologique domine le débat mais on pourrait isoler d’ autres oppositions ; telle celle des théories intrinsèques à la psychiatrie et celles extrinsèques qui ne font qu’ y appliquer un mode plus général de compréhension de la médecine, de la société ou des idées ou encore le couple d’ opposition entre théories globales et parcellaires .
Il faut aussi délimiter le champ de la psychiatrie et d’ abord trancher, si possible, entre l’ existence d’ un champ ou de plusieurs champs : une fois délimité ce champ est - il uniforme ou diversifié et, s’ il est diversifié, est - ce simple juxtaposition de parties hétérogènes ou organisation structurée de toutes les parties ? Il est en effet des théories psy qui peuvent s’ adresser soit à un cas d’ espèce, soit à un domaine à une totalité clinique, soit à la connaissance générale de l’ homme.
C’ est assez dire qu’ on ne peut se contenter de gloser sur des distinctions simples : organiques - psychologiques .
A - Les courants médicaux ou biologiques.
Ils ont toujours existé et leur importance, d’ Hippocrate à nos jours, a été diverse et fluctuante, ne s’ appuyant pas sur les mêmes données ou corpus de savoir. Jusqu’ au milieu du siècle qui se termine les limites des connaissances a permis à la psychiatrie de se trouver en marge d’ une perspective étroitement biologique. ce n’ est pourtant pas faute d’ avoir essayé.
Il serait intéressant de distinguer les théories qui s’ appliquent ou s’ appliqueraient à la psychiatrie comme à toute la médecine - inhérente à elle ou non. Or il faut noter l’ absence de théories, absence actuelle, dans presque toutes les grandes branches de la médecine. Les acquis de l’ anatomie, de l’ histologie et de la physiologie et physiopathologie y suppléent, ceux de la biologie moléculaires notamment. La médecine se sentant scientifique n’ aurait plus besoin de théories ayant son savoir positif.
Faut - il faire remonter à Bichct, à l’ origine de la méthode anatomo - clinique, et au modèle Pasteurien la liaison établie ou devant être établie entre organe - ici le cerveau, lésions et symptôme, Pasteur y surajoutant l’ agent causal, microbien à l’ époque.
On voit ici dans une position extrême posé le rapport pensée - cerveau. si nul ne pense sérieusement que le cerveau sécrète la pensée il n’ en est pas moins vrai qu’ il en est l’ indispensable support. Le cerveau ne pense pas au sens d’ une pensée qui se pense mais on pense avec son cerveau et la pensée ne peut se penser sans le cerveau. On a reconnu ici la discussion de l’ homme neuronal de Changeux opposé aux positions de Paul Ricoeur et nous passons...
Il faut souligner que la position organiciste ne consiste pas à postuler un rôle du cerveau dans la vie mentale - vérité d’ évidence - mais à supposer qu’ à chaque syndrome correspond une atteinte spécifique du SNC quelqu’en soit la nature. C’ est une distinction fondamentale, trop méconnue.
L’ histoire de la PG mérite ici d’ être rapportée. Bayle a établi le rapport entre la pachyméningite, le tréponème pâle de Schaudin et les symptômes constitués par un délire mégalomaniaque, une excitation psychique et une évolution démentielle. On était en plein dans la ligne des découvertes de Pasteur et la psychiatrie allait avoir sa place dans le concert médical. Il n’ y eut pas de suites à la découverte de Bayle mais des générations de psychiatres, formés à la méthode anatomo - clinique et dépourvus de formation en d’ autres domaines vécurent dans l’ attente de l’ heureuse découverte d’ un agent causal entraînant des lésions enfin décelables et relié indubitablement à des symptômes.
L’ encéphalite épidémique de Von Economo, dans les années vingt mérite plus de considération. Des lésions fines, microscopiques déclenchaient d’ authentiques troubles mentaux, y compris des perversions ; elles étaient attribuées sans conteste possible à l’ action d’ un ì ultra virus ì inconnu et non détectable avec les moyens de l’ époque. Ces données influencèrent durablement le corps des psychiatres tel Henri Ey dont nous parlerons plus loin.
Pendant longtemps les articulations du type lésions - symptômes furent l’ apanage de cas à la limite de la neurologie comme, par exemple certaines aphaso apraxo agnosies ou anosognosies, troubles liés à des lésions traumatiques telles que les guerres sont amenés à en décupler le nombre
Il est manifeste que les progrès des connaissances concernant le fonctionnement du cerveau ont crée, depuis quarante ans un renouveau d’ intérêt pour la dimension biologique. On comprend l’ engouement devant les affinements des découvertes biologiques et la tendance à proclamer la victoire organiciste aux annonces des avancées dans ces domaines.
La connaissance du SNC a été profondément modifié par les apports de la chimie, de la biologie cellulaire puis moléculaire, de l’ imagerie cérébrale enfin par la génétique.
Les neuro médiateurs, les relais pré et post synaptiques, et, à partir de l’ acétylcholine, les études du métabolismes de l’ hydroxy - alpha - dopamine puis les sites de récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques pour aboutir aux théories du même nom, vinrent modifier les perspectives et donner une dimension nouvelle à la connaissance du fonctionnement cérébral. Les neuro transmetteurs de plus en plus nombreux résultent du métabolisme propre au neurone ( stockage, libération, recaptage ) et à la fente synaptique ( fixation, inactivation ) avec la mise en jeu de multiples systèmes enzymatiques eux même sous la dépendance de très nombreux et parcellaires facteurs génétiques qui les codent.
Dans le même temps les progrès de l’ imagerie cérébrale furent étonnants du scanner à la résonance magnétique faisant entrevoir des localisations d’ anomalies lésionnelles ignorées jusqu’ alors . L’ imagerie dynamique avec les caméras à positron fait nôtre de grands espoir et permet, en fait, de retrouver les localisations cérébrales de Broca.
Enfin la cartographie du génome et la percée de la génétique moléculaire permets de décrire des gênes participant , par exemple, à la mémoire d’ évocation et ce gr‚ce à des actions enzymatiques d’ une complexité et d’ une précision rare. Faut - il rappeler que les gênes ne déterminent pas un comportement mais que chacun d’ entre eux a une fonction précise qui code une protéine qui lui est associée.
Il faut aussi mentionner les recherches en direction de marqueurs biologiques potentiels tel le feed back hypothalamo - surrénales avec la non - suppression du cortissol à la dexaméthasone dans les dysfonctionnements hormonaux et qui le serait aussi dans certaines dépressions. Pour analogique et contestée que soit la démarche, pour aléatoire qu’ en soit l’ application à la dépression humaine - fut - elle majeure je la cite comme représentative d’ une certaine orientation. Il en est de même pour la lenteur du processus d’ information chez le schizophrène que je ne cite ici que pour information...
Nous ne pouvons nous étendre et ne pouvons que renvoyer aux travaux de Changeux, de Vincent et d’ Axel Khan. Leurs études, il faut le souligner, sont marquées du sceau de la prudence dans le domaine d’ extrapolations hasardeuses. De toute façon l’ homme est un phénotype , c’ est à dire une combinatoire entre un génotype et l’ environnement, particulièrement important en psychiatrie plus qu’ ailleurs avec le jeu de l’ inconscient et le poids des expériences maturantes antérieures et du poids de l’ histoire du sujet.
On peut en tous cas dire qu’ il n’ existe pas, pas encore de théorie chimique de la maladie mentale et tous les spécialistes appellent à la prudence. Nous assistons à un étonnant raffinement et à une sophistication poussée des connaissances des mécanismes mais des mécanismes il faut le redire et il n’ y a pas de théorie actuelle sur ces données comme si la densification des connaissances et les progrès d’ un savoir positif de plus en plus précis ôtait de sa pertinence à une théorie en tant que telle et en dispensait en quelque sorte.
Tout se passe comme si, en repoussant les limites du savoir toujours plus en amont, on enlevait une partie de l’ intérêt des théories en tant que principe fondateur.
Certes les développements de la chimie cérébrales sont fantastiques tant au point de vue cellulaire que bio - moléculaire et se recoupent pour une part - mais pour une part seulement - avec les données des thérapeutiques neuroleptiques
On évoque souvent les percées des chimiothérapies en psychiatrie comme étant à l’ origine des progrès de biologie cérébrale; que ces progrès soient à l’ origine du renouveau des courant biologiques en psychiatrie est certain mais la prudence s’ impose si on veut faire un lien entre molécule et mécanisme d’ action de celle ci, entre le médicament et un mode de fonctionnement ou de dysfonctionnement cérébral. On connaît mal les supports exacts, en site comme en mode d’ action des neuroleptiques et on ne peut en déduire des mécanismes en jeu dans la maladie mentale et dans la production des signes.
Mais faute, notamment de pouvoir opérer des mesures directes il est aventureux de constituer une ou des théories neuro chimiques avec des mécanismes, simples et exhaustifs : Tissot, Ketty sont ici formels
Par contre il faut rappeler que, bien auparavant, dans des théories authentiquement organicistes inventées auteurs aussi différents que Bleuler ou de Clérambault savaient mélanger les registres organiques et psychologiques pour donner corps aux symptômes.
Bleuler avait distingué de signes primaires organiques, lésionnels et des signes secondaires, eux expression de la défense de l’ individu contre la maladie dans une perspective d’ économie psychique. De Clérambault ne faisait pas autre chose en rapportant à des lésions le petit automatisme mental, neutre, athématique sur le socle duquel le délire du grand automatisme mental était édifié comme une superstructure d’ essence psychologique.
L’ accumulation souvent stupéfiante de savoirs précis dans le domaine biologique depuis les années soixante a effectivement poussé le courant biologique très en pointe, risquant ainsi de dévaloriser indûment les autres dimensions : psychologiques et socio - culturelles essentiellement et ce d’ autant que le plan biologique a une position réductrice naturelle et tend à s’ affirmer dans une position hiérarchique plus fondamentale que les autres.
Henri Ey et son organodynamisme constitue au milieu du XX ème siècle la théorie psychiatrique globale la plus achevée. Rappelons d’ abord que l’ organo ne renvoie pas à l’ organisme ni à l’ organicisme mais à la notion d’ organisation dans une perspective néo jacksonienne. L’ ontogenèse du sujet retrace en abrégé la phylogenèse de l’ espèce et il y a organisation d’ un contrôle des niveaux onto et phylogénétiques anciens par les niveaux onto et phylogénétiques plus récents mais plus vulnérables. Les atteintes pathologiques opèrent des désorganisations de ces structures ainsi hiérarchisées avec deux ordres de signes : les uns négatifs en rapport direct avec la lésion les autres positifs en rapport avec la libération des niveaux inférieurs qui n’ étant plus sous contrôleur s’ essayent à fonctionner pour leur propre compte archaïque.
Ey considérait donc des dissolutions globales du champ de la conscience et des dissolutions de la personnalité qui rendaient compte de la diversité de la sémiologie et conservaient une unité psychopathologique
B - Courants psychologiques
La psychanalyse a trop profondément marqué le siècle pour ne pas lui donner une place centrale dans le mouvement des idées en psychiatrie. M’me si comme on a pu méchamment mais lucidement le faire remarquer : ì La psychanalyse doit beaucoup à l’ hystérie et lui a peu rendu ì
Il faut ici, non pas faire un résumé de la théorie psychanalytique mais souligner ce qui, sur le plan théorique la constitue comme une théorie globale de la pathologie mentale et une métapsychologie de l’ homme en général.
La psychanalyse en rend compte par quelques concepts fondamentaux. qui concernent d’ abord les névroses : l’ inconscient, le refoulement, le transfert aboutissent à une théorie de la genèse, de la production des symptômes . Fournissant une perspective économique aux symptôme elle montre que ceux - ci représentent le prix à payer pour que restent dans l’ inconscient les conflits non résolus. Par les associations libres on peut espérer déjouer le refoulement et obtenir le dévoilement de leur signification par l’ interprétation, ici opposée à la compréhension de Jaspers et du courant phénoménologique.
Par l’ extension de ses réflexions aux rêves, aux actes manqués, les lapsus et autres ratés de la vie quotidienne Freud va édifier une théorie générale de la vie psychique dépassant de loin le domaine initial des névroses . La triangulation oedipienne et les modalités diverses de son issue, l’ ambivalence, le narcissisme donnent l’ importance au développement parallèle de la libido et du moi dans ce qui est la 2 ème topique et ses stades. La classification névroses psychoses devient une organisation qui trouve son origine dans ce qui conditionne le dynamisme propre au développement du sujet
Je ne peux trop m’ étendre mais comment ne pas mentionner Mélanie Klein et ses positions paranoïde ( 3 ème mois ) et dépressive ( 8 ème mois ) au cours en tous cas de la première année et dont la non acceptation aura à voir avec schizophrénie et / ou dépression
Et Lacan , qui, outre le stade du miroir comme formateur de la fonction du je, indique que si l’ entrée dans le symbolique - et donc le accès au langage - est bien l’ organisateur de l’ expérience spécifique de l’ homme, il faut que les signifiants fondamentaux se trouvent ancrés aux signifié essentiels qui leur correspondent ; c’ est la forclusion du nom du père qui est le type même de cet ancrage.
Il serait dommage de ne pas faire mention de la théorie phénoménologique initiée par Jaspers, et Bingswanger. La mise en valeur des notions de compréhension primant sur les explications ont été très importantes pour une approche humaniste même si celle ci ne se résume pas à la phénoménologie et que celle - ci ne saurait être réduite à une dimension humaniste.
La réflexologie de Pavlov, prix Nobel en 1904, ce Nobel que Freud n’ eut jamais, est tombée en mésestime avec tout ce qui vient de l’ ex Union Soviétique et est réduite abusivement à la bave des malheureux chiens menacés par la noyade lors d’ inondation, sort effectivement peu enviable et propre à créer des troubles.
Mais les notions d’ excitation, d’ inhibition, le second système de signalisation étendent beaucoup le champ de la réflexologie et peuvent viser à rendre compte de l’ ensemble du comportement humain. A partir de certains aspects de l’ apprentissage on a même étendu au langage le système réflexologique des stimulus absolu et des stimulus conditionnels comme l’ a bien monté le linguiste Bloomfield
Et le béhaviorisme de Watson doit beaucoup à la réflexologie et le renouveau des thèses comportementalistes a redonné une place au béhaviorisme que l’ on tendait un peu à oublier. Le conditionnement - maître mot - fournit un modèle pour la genèse des symptômes et ce modèle serait confirmé par les résultats thérapeutiques de déconditionnement. Les concepts opératoires de cette théorie du conditionnement consistent en renforcement positifs ou négatifs, en extinction, inhibition conditionnée et rétroactive. Cela est certes assez loin de couvrir tout le champ de la psychiatrie mais s’ adresse à l’ anxiété, à l’ impuissance, aux comportements compulsionnels, voire à certaines inadaptation sociales et bizarreries proches de la schizophrénie.
Enfin les théories cognitivistes se basent sur la psychologie expérimentale et s’ intéressent au traitement de l’ information, à sa saisie élective, à son élaboration, à son stockage et à sa récupération, enfin à son utilisation.( Le Ny 1990) . Les cognitivistes cherchent à identifier si, à chaque grand syndrome en psychiatrie, correspond une manière spécifique de traiter l’ information. il est trop tôt pour déterminer ce que la nouvelle orientation cogitiviste pourra apporter à la psychopathologie.
C - courants sociologiques;
Il est inutile de rappeler la nécessité de passer par le feu de la socialisation pour que l’ homme accède à l’ humain. il s’ agit là de grandes vérités qu’ on s’ en veut de mentionner sans plus insister : être au monde c est être en situation;
On ne saurait nier l’ importance des facteurs d’ environnement dans la pathologie mentale démontrée par des faits épidémiologiques avec des corrélations entre statut socio - économique et morbidité. Les travaux de Le Guillant, trop oubliés dans la vague déferlante de la psychanalyse, s’ intéressaient aux conséquences néfastes des conditions de travail et couvraient les névroses des téléphonistes et des mécanographes ou la pathologie des bonnes à tout faire. Il est vrai que ces orientations ne concernaient qu’ une partie du champ de la psychiatrie et ne tendaient pas à sî élever au rang de théorie explicative de l’ ensemble de cette pathologie.
Les conceptions macro - sociogénétiques, elles, font de la maladie mentale une adaptation seconde, toujours dommageable et souvent ratée à l’ action pathogène du milieu et de l’ entourage, proche ou lointain et donc plus généralement de la condition sociale elle - même. Et donc par extension très large de la malfaisance du capitalisme.
C’ est , en gros, la position de l’ antipsychiatrie italienne. La folie y apparaît une, son origine semble surtout dépendre de l’ oppression sociale, économique et culturelle qui tend à organiser des modèles contraignants d’ adaptation, culminant avec le manicomio, l’ asile d’ aliénés.
La anti - psychiatrie anglaise consiste à poser l’ hypothèse de l’ universalité de l’ aliénation, terme que Laing avec Cooper englobe dans le problème de la liberté, du libre arbitre et de la volonté de l’ homme. Mais est - ce bien spécifique? On ne peut qu’ admettre que toute l’ humanité est aliénée et qu’ elle le restera puisque tout individu, compte tenu de l’ immaturité biologique du petit de l’ homme, dépendra toujours de l’ éducation et de l ensemble des expériences transmises par le milieu.
Pour Laing le voyage à l’ intérieur du délire n’ a pas à être ì guéri ì mais à être accompagné car ce méta - voyage est en lui - même un moyen naturel de guérison. Mais affirmer comme il le fait que la folie, disons le délire schizophrénique, est une tentative pour fuir cette aliénation est un tour de passe-passe verbal impossible à vérifier.
Dans une vue microsociologique nous limiterons la théorie générale des systèmes dans sa conception moderne, à l’ école de Palo Alto et à sa théorie de la communication. Quand la communication digitale ( numérique en français ) entre en contradiction avec elle - même ou avec la communication analogique elle réalise un double bind dont la traduction française la plus parlante est double lien. L’ information reçue disant une chose et son contraire le sujet soumis à ce type de communication perd la possibilité de distinguer entre des types logiques, l’ autre n’ est plus la vraie source du message, les mots deviennent des actions agressives et non des messages d’ où un inévitable clivage et il n’ y a pas d’ autre issue que de devenir schizophrène.
Toujours dans le champ d’ une sociogénèse élargie nous passerons sur la théorie des événements de vie à la mode il y a vingt ans - la mode va vite en ces domaines - pour aboutir au syndrome de stress post traumatique dont on sait l’ actuelle inflation. Que le stress au sens de Seyle existe nul n’ en disconvient, qu’ il ait à lui seul l’ influence que lui prêtent certains auteurs nord américains est plus contestable. Plus intéressante est l’ hypothèse du stress chronique qui permets de souligner le poids de l ë histoire sociale et le conditionnement par celle ci du reste de l’ existence. On rejoint là la dimension transgénérationnelle et celle de l’ Oedipe et de ses avatars, Oedipe revisité, dimension terriblement absente dans les théories biologiques pures si tant est qu’ elles existent dans une pureté absolue.
Les courants dans la pratique.
Passons maintenant aux courants en psychiatrie envisagés sous l’ angle des pratiques et notamment de celles des équipes thérapeutiques. Comment se retrouvent - ou ne se retrouvent pas - ces grandes théories que nous venons de survoler. Dans la pratique quotidienne du cabinet du psychiatre ou dans la praxis d’ une équipe. quel support, quelle aide procurent - elles et de quelle manière aux hommes et femmes de terrain, quelles orientations enfin donnent - elles à leurs travaux.
La médecine en général et plus encore la psychiatrie du fait même de l’ originalité de son objet est sans doute un savoir - je dis sans doute - constitué d’ un ensemble d’ affirmations plus ou moins scientifiques sur la maladie et ici la maladie mentale.
Mais la psychiatrie est sûrement et surtout un faire, une technique et une pratique ici devant le vécu et le comportement anormal de l’ être humain.
C’ est dire que les rapports réciproques de la théorie - du savoir - du savoir faire et du faire doivent nous retenir.
Le faire n’ est jamais purement pratique, pratique intuitive et ineffable, création de l’ instant et de la spontanéité ; ce faire a toujours en sous - oeuvre un savoir faire et ce savoir faire se réfère lui - même à un savoir, savoir sémiologique ou savoir thérapeutique et ces savoirs renvoient, eux, aux théories.
Mais il importe de souligner que ces rapports théorie vers pratique et savoir vers savoir faire ne sont pas d’ une modalité linéaire, hiérarchique subordonnant la pratique à la théorie ; en ces domaines particulièrement la pratique n’ est pas la pure application de la théorie. Il en résulte que la bonne pratique ne découle pas d’ une théorie vraie bien appliquée et, plus, qu’ elle ne peut en découler.
Ces rapports respectifs rendent mal compte de ce qui se passe et il ne suffit pas d’ ajouter une pincée d’ humanisme au savoir faire qui en modifierait la qualité dans son application au faire, ce faire qui ressortit du don tout aussi bien qu’ à l’ apprentissage. il ne suffit pas non plus de faire appel à la complexité de l’ intersubjectivité pour tout expliquer des hiatus entre théorie et pratique.
Ainsi chaque psychiatre, chaque institution psychiatrique a une certaine pratique que l’ on peut appréhender et décrire ; elle est originale et singulière mais renvoie toujours et inévitablement à des repérages et à des connaissances antérieures et donc à des théories;
Dans certains cas le psychiatre ou l’ institution peuvent nommer la théorie explicite à la quelle ils estiment qu’ ils se réfèrent. Il s’ agit donc alors d’ une théorie clairement utilisée comme telle et pour ce qu’ elle est.
Parfois il s’ agit d’ un choix éclectique, souvent alors plus implicite qu’ explicite, de diverses théories dans un mélange personnel à doses variables. Parfois enfin l’ affirmation est faite de l’ application d’ une théorie personnelle ou soi - disant telle, sous bénéfice d’ inventaire ultérieur plus poussé.
Ceci étant on suppose souvent et sans plus approfondir que la pratique réalise l’ application adaptée de la théorie de référence. Rien n’ est n’ est mois s°r ! . le modèle à double pôle - théorique et pratique - s’ avère souvent inadéquat pour rendre compte du fonctionnement réel du psychiatre ou de l’ institution.
La théorie explicite du médecin joue un rôle - c’ est certain - mais ce n’ est pas elle qui règle réellement la pratique et sa dynamique.
Il faut donc admettre à coté de la théorie invoquée explicitement l’ existence implicite d’ autre chose et il faut avoir recours à une nouvelle dimension que Bourdieu a mis au point pour la sociologie en 1972 sous le nom de théorie de la pratique, théorie de la pratique qui seule rend compte de l’ activité effective, ici en psychiatrie.
Cette théorie de la pratique construit un modèle qui permet valablement d’ expliquer ce qui se passe réellement dans la relation ou dans l’ institution et permet de dépasser la classique opposition entre science et technologie.
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En d’ autres termes - en prenant la question à l’ envers - la fonction effective des théories est autre chose que de réguler vraiment la pratique. L’ intersubjectivité, et nous n’ en serons pas surpris, suffirait à compliquer les choses et à les rendre irréductibles à de pures et simples applications.
Ces considérations générales ainsi silhouettées nous sommes alors mieux armés pour survoler les grands courants dans la pratique psychiatrique. Lorsque une dimension - quelle soit biologique, psychologique ou socio - culturelle - est privilégiée la prise en considération des autres facteurs se fait sur un mode second dans la pratique psychiatrique courante.
On repère toujours l’ intrication et l’ implication des trois ordres mais c’ est leur position majeure ou seconde qui confère la caractéristique des pratiques
A - Les courants à dominante médicale dans les pratiques.
Une vue facile mais qui recouvre une réalité verrait les théories médicales prédominer dans les services universitaires. Leur fonctionnement hospitalier traditionnel privilégie cette approche médicalo - centrique. Le cadre hospitalier strict donne une vue standardisée des comportements et facilite l’ observation en isolant le sujet de l’ action de variables mal cernées et mal cernables.
L’ université est par essence scolastique et le savoir limité qui en découle est facilement transmissible et c’ est un des buts préférentiel de l’ université, pérennisant, notons - le, la médicalisation de la pensée psychiatrique des médecins, les isolants du corpus de savoir des autres travailleurs de la santé mentale - terme et concept en opposition ici au terme et au concept de psychiatrie on l’ a bien deviné.
De plus les pratiques d’ inspiration globalement médicales ou biologiques s’ adressent préférentiellement à certaines pathologies et / ou à certains stades évolutifs des affections. Cela interfère avec des positions relationnelles hiérarchisées/ La relation est de type inquisitoriale - au sens étymologique - : poser les bonnes questions, les poser d’ une façon adéquate, en critiquer les réponses tel est une face non négligeable de l’ art médical
Tout aussi facilement on peut considérer que, globalement, les services de type universitaire à tendance médicale sont du fait de cette inspiration médicale des service fonctionnant sur un mode hiérarchisé, fut - il nuancé le plus souvent d’ un humanisme de bon aloi. Fondamentalement le médecin et les autres membres de l’ équipe thérapeutique exercent leurs prescriptions chimiothérapiques dans un contexte d’ ouverture psychologique de bonne qualité.
Les prolongements sociaux s’ ils sont pris en considération mais restent dans une position seconde par rapport à un primat médical à dominante pathologie - soins.
De remarquables exceptions à ce que schématisons ici sont fréquentes gr‚ce au ciel.
B - courants à dominante psychologique
On ne sera pas surpris de les rencontrer dominants dans les cabinets privés des psychiatres o? ils s’ adaptent bien au contexte duel.
Les mécanismes identificatoires relationnels prennent le pas sur l’ attitude médicale traditionnelle inquisitoriale. La perception et la maîtrise des phénomènes transférentiels et contre transférentiels sont au centre des stratégies thérapeutiques même si elles ne s’ y limitent pas. Les médications y ont une importance variable mais sont toujours en seconde intention
Dans le cadre de travail en équipes le fonctionnement, dans les cas heureux - ils existent si ! si ! - , est original et se prête mal à la description et à l’ analyse. Chacun tient sa place dans le concert identificatoire mais avec des rôles différents et ces rôles et leur respect sont tout à fait essentiels.
Comment peut - on, en fait, transposer le cadre du travail psychanalytique si précis et contraignant - horaire - divan entre autres dans des conditions et circonstances toutes autres sans modifier profondément l’ expérience de la psychanalyse.
Nous ne pouvons insister et nous renvoyons aux travaux de Racamier qui a donné la meilleure des illustrations de la transposition de la psychanalyse au registre d’ équipes thérapeutiques orientées de surcroît vers les psychoses graves. Tout le monde connaît ì la psychanalyse sans divan ì ( Payot 1973 ) et ses remarquables approfondissements théorico - pratiques. Les choses sont alors bien plus complexes et passionnantes qu’ une banale projection sans substrat réel des positions et modèles psychanalytiques dans l’ univers de la psychiatrie lourde et des services de soins qui lui sont consacrés.
Dans le cadre de ces dominantes psychologiques il s’en faut que ne se manifeste pas un apport médicamenteux dont nous serons tentés de dire qu’ il est la règle même si la prescription s’ accompagne d’ un mépris distingué pour la chimiothérapie. . Ce n’ est que rarement que l’ impérialisme psychologisant est tel qu’ il récuse totalement les drogues.
Notons à ce propos que c’ est dans les équipes et chez les praticiens les plus engagés dans une vue intensive de la psychothérapie que se rencontrent, paradoxalement, les prescriptions les plus lourdes de neuroleptiques : plus le praticien ou le service proclame qu’ il ne saurait croire en des pilules pour traiter des affections psychiatriques plus les doses sont importantes, sans relation évidente avec la clinique entretenant par là même la réticence devant les signes d’ effets neuroleptiques indésirables induits par ces prescriptions inadéquates.
C - Courants sociologiques
Ceux - ci vont se rencontrer préférentiellement dans les services de psychiatrie communautaire dont le secteur est l’ expression française. Là aussi le cadre apporte une sollicitation à la prise en compte des influences sociales. Il serait faux de déduire automatiquement une adhérence à des théories sociogénétiques devant des pratiques qui intègrent profondément le socius dans leur activité.
Il faut ici insister sur le changement qui a marqué le passage du soin , limité à l’ acte voir à un acte, à la prise en charge au long cours et à la notion d’ accompagnement. Il s’ agit là d’ un véritable saut épistémologique dont il faut bien souligner l’ extrême importance.
L’ équipe car il s’ agit le plus souvent d’ équipes revendiquant leur fonctionnement en tant qu’ équipe, tend à constituer un cadre de vie à visée adaptative. Elles édifient, j’ allais dire qu’ elles règnent sur un univers protégé avec des espaces multiples où se vivront en des temps partiels des espaces de liberté et de gestion personnalisé du temps rendant au malade son statut de sujet, lui procurant des expériences émotionnelles sous contrôle qui serviront de contrepoids aux dégâts psychologiques rencontrés dans les rapports antérieurs du patient avec le monde extérieur..
L’ équipe adopte le plus souvent un modèle de fonctionnement peu hiérarchisé au risque d’ un certain confusionnisme des rôles et d’ évitement des tensions et conflits inhérents au travail en équipe. Il faut cependant souligner combien être le lieu des contre- identifications projectives - phénomène caractéristique du mode de fonctionnement psychotique est épuisant et conduit certains membres de l’ équipe à un burn - out ì destructeur.
Le recours a des soutiens médicamenteux est assez naturel et souvent bien conduit, sans complexes, mais leur importance dans les résultats thérapeutiques escomptés restent, comme nous l’ avons dit, secondaires dans les perspectives des soignants. L’ usage du médicament ne signifie pas l’ adhésion à une théorie biologique.
Je pense que l’ on peut décrire le mode de fonctionnement de ces équipes comme celui d’ une ì alter familia, qui donnant le temps au temps, acceptent de vivre au quotidien la psychose dans son évolution au long cours - je n’ ai pas dit chronique car tout est chronique, la vie au premier chef - en tentant de se comporter comme ì une équipe suffisamment bonne ì reprenant à leur compte l’ analyse et le concept de Winnicott. La fonction de mère aimante n’ est pas la seule fonction de la mère suffisamment bonne ; de même l’ équipe suffisamment bonne doit prendre soin du maniement adéquat de la réalité comme du respect à apporter à soi et aux autres.
L’ éclectisme dans les pratiques est donc la règle, du moins en France. Pour illustrer notre propos concernant l’ éclectisme nous prendrons l’ exemple paradoxal de la pédopsychiatrie. Cette discipline jeune s était construite sur la prise en compte de l’ équipement instrumental et cognitif de l’ enfant ainsi que sur son fonctionnement psychique dans une dimension psychodynamique. Le médicament y avait peu ou pas de place. La psychologie y régnait sans partages, doctrinalement et dans les pratiques.
Or une enquête nationale française menée par Yves Boudart en mars 2000 montre que 48 % des praticiens prescrivent des psychotropes et 84 % des pédopsychiatres considèrent que le médicament a un rôle dans la prise en charge des patients de moins de 15 ans et que ce n’ est pas éthiquement condamnable ( 93 % des réponses ) . Et ce même si le médicament est mal connu et que surtout, conséquence de la prescription quasi furtive, il n’ y a aucune étude d impact à long terme de ces traitements sur le développement cognitif de l’ enfant. Notons que la Ritaline dont l’ usage est si répandu aux USA ne pouvait manquer d’ être évoquée mais n’ est pas au centre du débat ni des prescriptions.
C’ est bien montrer que les faits cliniques et évolutifs, le souci des malades et de leur bien - tre sont pris en compte d’ une manière telle qu’ elle semble contredire les credo des psychiatres tout en respectant la prédominance accordée au psychisme et à son développement.
A la demande de Marc Livet nous allons faire une rapide mise en perspective des positions de différents pays dans le domaine des choix théorico - pratiques. Les Etats Unis d’ Amérique connaissent, depuis les années quatre vingt, une très forte tendance à l’ organicité dans la pratique psychiatrique, tendance s’ accompagnant, chose plus sérieuse et préoccupante, d’ un discours y proclamant l’ état le plus avancé des connaissances scientifiques, sans l’ ombre d’ un doute et parfois sans discussions...
Ces chiffres ne doivent pas cacher l’ ampleur des divergences entre les Nord Américains et nous. Dire que la psychiatrie américaine est différente ne suffit pas. Comme le remarque bien Liauzu c’ est la nature de la place accordée au sujet qui n’ est pas la même.
Ceci étant posé, l’ adhésion à un modèle préférentiel - sans signifier l’ exclusion des autres - a été étudiée par Guimon, Brook et Jensen aux USA, en Grande Bretagne, en Espagne et en Suisse.
Le modèle psychologique est mentionné par 20 % des psychiatres américains, avec un chiffre comparable en Angleterre, par 26 % des psychiatres espagnols et par 41 % des suisses avec une référence quasi exclusive à la psychanalyse..
Le modèle médical est privilégié par 80 % des nord - américains, 47 % des espagnols et 7 % des suisses.
Le modèle social est mentionné par 7 % des psychiatres suisses et 11 % des espagnols, sans autre indication pour les USA.
On remarquera que ces enquêtes très sérieuses ne concernent pas la France. Est - ce une manifestation de l’ exception culturelle à l’ envers ?
Que conclure ?
Que l’ éclectisme, explicite et ou implicite est la position qui répond le mieux , le plus souplement à l’ extrême complexité de tout ce qui touche à l’ humain pour les praticiens et les équipes soumises à la tache impossible de faire face à la maladie mentale.
Qu’ au contraire la théorie risque fort de succomber à ses tendances naturelles réductionistes et à donner du réel un vue tronquée mais qu’ elle demeure une dimension nécessaire au progrès des connaissances.
Cela me permettra de conclure avec l’ aphorisme si remarquable de profonde véracité d’ Albert Einstein :
La théorie c’ est quand on sait tout et que rien ne fonctionne.....
La pratique c’ est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi ! ì
Docteur Pierre Bailly - Salin.
Conférence donnée à la Cité des Sciences
21 Novembre 2000.