De la pathologie du lien au travail sectorisé…c’est aussi sous l’angle de la clinique que nous souhaitions aborder la question de la sectorisation. En effet, parce que les patients que nous prenons en charge en pédopsychiatrie souffrent de cette difficulté, parce qu’il existe autour de l’enfant en difficulté de multiples intervenants, nous, soignants, sommes confrontés à la nécessité de faire ce travail de lien. C’est en s’appuyant sur l’organisation de notre secteur que nous effectuons ce travail au quotidien.

Je présenterai donc dans un premier temps l’organisation du service du Dr BOUDART, tentant de montrer en quoi l’organisation sectorielle est pour nous un outil efficient, voir précieux. Le Dr TITECA reprendra ensuite cette question au regard de la clinique. 

LE SECTEUR 69I03 

Il s’agit donc d’un des 5 services de psychiatrie infanto-juvénile du CH «VINATIER  ». A ce titre, il intéresse les 3ème et 8ème arrondissement de Lyon (deux secteurs adultes). Sur ce secteur, on dénombre environ 152 000 habitants dont 26 346 enfants et adolescents (0-16 ans). En 2002, 1519 enfants ont été suivis (augmentation constante97  : + 3% cette année là) soit environ 5,7% de la population concernée du secteur.
La spécificité des secteurs de pédopsychiatrie du CH «Vinatier  » réside dans le fait qu’il n’existe plus depuis quelques années d’unités d’hospitalisation à temps complet en intra-muros. S’agissant de notre service plus particulièrement, l’ensemble du service est localisé à l’extérieur de l’hôpital depuis novembre 2003, date du déménagement du secrétariat central du service et des derniers bureaux médicaux.


POPULATION ACCEUILLIE 

Le service a donc pour mission l’accueil et la prise en charge d’enfants et adolescents (0-18 ans) présentant des difficultés d’ordre psychique quelque soient les modalités d’expression.
Statistiquement, il s’agit en majorité de garçons (60%), entre 5 et 9 ans (40%), [moins de quatre ans (25%), entre 10 et 14 (25 %)].
Ils sont orientés en grande partie par l’éducation nationale, le généraliste ou le pédiatre. Le motif de consultation est bien souvent lié à des difficultés scolaires… On assiste à une recrudescence des consultations en lien avec des problèmes familiaux  séparation avec problèmes de garde…









DES INTERVENANTS NOMBREUX 

L’enfant en difficulté, va amener bien souvent à une large mobilisation de professionnels du secteur médical, social, scolaire. Autant d’interlocuteurs pour l’enfant, la famille qui vont avoir du mal à différencier ces professionnels. Ainsi, lorsque nous sommes interpellés pour prendre en charge un enfant, on dénombre déjà de nombreux partenaires  l’éducation nationale (enseignant, service de santé scolaire…), la PMI, un médecin généraliste ou pédiatre, les partenaires du secteur social (MDR, Service Enfance). A ceux là peuvent se rajouter au fil de la prise en charge de nouveaux intervenants  l’enfance inadaptée, La PJJ, les hôpitaux (pavillons de pédiatrie, neurologie, unité pour ado, secteurs adultes), les services d’urgence (UMA plutôt pour les adolescents, urgences pédiatriques pour les moins de 12 ans), des services tels que le RAFT (Familles d’accueil thérapeutiques).



LE SECTEUR DE PEDOPSYCHIATRIE  une structure complexe

L’enfant et sa famille arrivant en pédopsychiatrie vont à nouveau être confrontés à un nombre important de professionnels différents qui exercent au sein de structures elles aussi différentes…
-        Des équipes pluri-professionnelles  Au sein de notre service interviennent auprès de l’enfant et de sa famille  médecins pédopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeute, assistants sociaux, éducateurs spécialisés, infirmiers, cadres infirmiers…
-        Des structures différentes pour répondre à des besoins différents 

·        Les CMP  ils sont au nombre de 4 répartis sur les deux arrondissements. Lieux de consultations, d’évaluations, d’orientation et de soins. Placé sous la responsabilité d’un médecin, ils proposent aux enfants des soins individuels, familiaux, groupaux.
·        Les unités fonctionnelles  : Chacune de ces unités est également placée sous la responsabilité d’un médecin et assure l’accueil et la prise en charge d’enfants nécessitant des soins spécifiques plus importants:
Þ        Le centre de jour accueille des enfants de 3 à 12 ans à la journée ou à la demi journée. Ces enfants souffrent de pathologies graves et complexe (autisme, psychoses dysharmoniques graves…). La prise en charge y est essentiellement groupale.
Þ        L’unité du soir  prend en charge des enfants de 6 à 12 ans de 17 à 19 h  ces enfants, scolarisés, souffrent de troubles sévères de la personnalité. Chaque enfant est accueilli deux soirs par semaine et bénéficie là aussi d’une prise en charge groupale.
Þ        L’unité petite enfance  accueille des enfants de 2 à 6 ans présentant des troubles psychiques variés. Dans ce cadre , sont proposés aux enfants des soins groupaux de 1 à 2 h à raisons de 2 à 3 fois par semaine.
Þ        L’unité de soins pour adolescents  reçoit des adolescents de 12 à 18ans et propose des soins groupaux et individuels.
Þ        L’unité Mère-bébé  intervient en période périnatale (grossesse, post-partum) et au cours des deux premières années de la vie de l’enfant. Propose une prise en charge associant étroitement les parents. Il assure des consultations, des soins à domicile, et des groupes parents/enfants 
Þ        L’intégration scolaire  Elle intervient au sein de l’éducation nationale au sein des Classes spécialisées du secteur, mais aussi au sein de classes dites «  » sous forme d’accompagnements individuels. Depuis septembre 2003, s’est ouvert dans le cadre d’une convention avec l’éducation nationale et la municipalité une classe conventionnée dans le 8ème arrondissement  classe accueillant des enfants suivis par ailleurs au sein du service. Une étroite collaboration entre l’institutrice , la direction de l’école est en place se traduisant par des interventions régulières de soignants au sein de la classe et des temps de synthèses hebdomadaires.


Ainsi vont pouvoir intervenir auprès de l’enfant en difficultés de façon concomitante plusieurs institutions, plusieurs professionnels… Le risque étant pour les enfants et leurs familles une indifférenciation, une confusion des rôles de chacun, également en lien avec les troubles présentés par ces enfants.
L’organisation sectorielle intervient alors comme organisateur, nous donnant la possibilité de remettre du lien, des moyens de coordination, de la différenciation et de la continuité.


UNE ORGANISATION STRUCTURANTE 

Le CMP est au centre de cette organisation  :

Þ        La notion de référence  Tout enfant se présentant pour la première fois dans le service sera reçu sur un des 4 CMP par un médecin ou un psychologue. Ce professionnel va assurer la référence du soin de l’enfant tant que celui-ci sera pris en charge dans le service. Ainsi, après une étape d’évaluation, le référent va organiser la prise en charge de l’enfant. A sa disposition, les possibilités de soins du CMP mais aussi les unités fonctionnelles décrites précédemment. En effet, ces unités constituent des outils de soins dont le référent porte l’indication. Ainsi pendant un soin au CDJ, le référent continue de recevoir l’enfant, sa famille, évalue l’évolution de l’enfant, la nécessité de poursuite ou pas de ce type de soin. Il pourra ainsi associer une prise en charge de ce type avec une prise en charge individuelle sur le CMP (orthophonie par exemple), un accompagnement scolaire… En tant que référent, il assure la cohérence du dispositif mis en place pour l’enfant, s’étayant sur des échanges formalisés- temps de réunions cliniques- avec les équipes auxquelles il confie la prise en charge de l’enfant. De même, lors de la fin de prise en charge au centre de jour par exemple, il y a séparation mais pas rupture. Une réflexion aura été engagée en amont de cette séparation entre le référent et l’équipe du centre de jour, entre le référent, la famille et l’enfant, entre l’enfant et les soignants du centre de jour. Le référent assurera la continuité de la prise en charge et la nouvelle organisation du soin.
Þ        Le CMP interface  De la même façon que pour les familles le CMP lieu de consultation régulier constitue une référence, celui ci va devenir également l’interlocuteur privilégié des partenaires. Ainsi, notamment au travers de la collaboration référent (médecin/psychologue) et assistant social un rôle essentiel de coordination va être porté par le CMP, coordination de la prise en charge psy et de la prise en charge éducative, sociale, voir judiciaire de l’enfant. Ce rôle d’articulation des intervenants pour un même enfant est facilité par la sectorisation qui nous amène à collaborer avec des interlocuteurs identifiés travaillant sur le même secteur géographique. A ce titre le CMP va également participer en lien avec les partenaires du secteur à des actions de prévention en direction des enfants, des adolescents.
Þ        Un «  »interne au service renforcé parorganisation du temps de travail tout à fait spécifique  ainsi, une très grande majorité des professionnels du service travaille dans plusieurs unités à temps partiels  ainsi chaque médecin responsable d’une unité fonctionnelle est aussi en position de consultant, donc de référent au sein d’un CMP, il en va de même pour une très grande majorité des infirmiers éducateurs, orthophonistes, psychologues…

Þ        Un maillage externe renforcé par des actions plus globales:

·        Le conseil Local de santé mental  initié en 1972 par une circulaire de la direction générale de la santé, cet espace est actuellement un outil essentiel au sein du service répondant à la nécessité de collaboration avec nos partenaires. Ainsi, au travers de commissions spécifiques (intégration scolaire, violence…) vont collaborer des institutions, des professionnels pour aborder le thème de la santé mentale. Au delà d’une connaissance mutuelle des rôles et des actions de chacun, ces conseils ont valeur de lien entre professionnels.
·        Projet interface ado, en collaboration avec le secteur adulte, ce projet a pour objectif de proposer une aide spécifique et directe aux professionnels intervenant auprès d’adolescents.
·        Collaboration régulière de l’équipe du Mère-bébé et de la PMI
·        Collaboration plus ponctuelle de l’équipe intégration scolaire auprès d’équipes pédagogiques du secteur


Ainsi, l’organisation sectorielle nous permet-elle d’offrir aux enfants et à leur famille un espace de soin garantissant certains repères, certaines limites dans les rôles et fonction de chacun mais aussi une cohérence.
Le Dr TITECA va maintenant vous parler de comment l’enfant va pouvoir se saisir de cette organisation de soin.

















A.S.C.I.M - Le 11 Mars 2004 à BRON- Pathologie du lien et soin sectorisé- Dr M.TITECA pédopsychiatre


Après cette description «angle  » du secteur de pédopsychiatrie ou nous travaillons je vous propose d’aborder la question des interactions à l’œuvre d’un point de vue dynamique pour des situations cliniques rencontrées. Il s’agit donc d’enfants et de leurs familles et de leur parcours dans les soins. 

Initialement, un travail en amont s’est souvent déployé pour permettre l’accès aux soins de nos jeunes patients. C’est le milieu scolaire, qui, bien souvent, vient solliciter une famille à considérer les difficultés de leur enfant. C’est le médecin de famille qui oriente vers un bilan O.R.L face à un retard de langage, et, c’est le service O.R.L hospitalier qui nous l’adressera pour trouble du développement.
Les exemples sont nombreux de ces passerelles qui accompagnent et contiennent les angoisses et défenses des familles pour aller jusqu’à la demande de R.D.V.
Si, rapidement, l’on peut dire qu’on va «un psy  » parce qu’on ne peut pas faire autrement, la demande est encore plus complexe quand il s’agit de son enfant.
Au travail de deuil de «’enfant merveilleux  » vient se surimprimer celui de l’enfant ordinaire. Ainsi ce temps de la demande est le temps de la désillusion et de la blessure narcissique(mauvais enfant  ?mauvais parent  ). Le travail de partenariat vient alors contenir ces éléments. Il permet que soit diffracté sur plusieurs interlocuteurs des mouvements douloureux projections de leur difficultés. C’est alors la capacité du réseau à supporter les attaques, les mouvements de clivage , les investissements paradoxaux qui va permettre à la démarche d’aboutir et de s’installer dans la durée.
C’est aussi le pré-requis de confiance qu’un professionnel va accorder à un autre qui va permettre le maillage contenant de cette demande. Et l’on observe combien la demande est portée quand un enseignant, par exemple, donne le nom d’un soignant à un parent plutôt que les coordonnées d’une institution.


En aval, c’est aussi à un réseau institutionnel que les enfants seront confiés afin de soutenir au mieux leur intégration sociale. Liens avec la C.D.E.S la C.C.P.E, commissions éducatives d’orientation, accompagnement familial en collaboration avec le R.A.F.T sont autant de perspectives soutenant la sortie des soins.


Dans cet entre-deux ou s’élaborent les soins, un cortège de relations d’aides vont également venir s’associer en un dispositif souple  relations avec l’école, la justice, les prises en charges somatiques… comme autant d’interlocuteurs qui vont venir articuler la préoccupation pour l’enfant.
Ces échanges viennent sans arrêt poser la question du cadre  secret professionnel  espace de discrétion, information de l’enfant et sa famille sont autant de points d’articulation à ce travail. Rivalité entre professionnel frustration, sentiments partagés, incompréhension viennent aussi émailler ce parcours(«  et si on oubliait le secret professionnel    ») et nous font éprouver nos limites et bien souvent un sentiment d’impuissance.
Pour autant, l’enfant montre qu’il bénéficie de la mise en place de ces espaces et de ce qui ,enfin , peut être dit de ces difficultés. Et l’on peut penser que les mouvements même de conflictualité, les projections, et surtout celles ou les soignants sont désignés comme mauvais objets sont autant d’espaces qui permettent que l’indicible soit exprimé, et notamment tout le retour de violence que font vivre les plus gravement atteints de nos patients.
Dans ce que R. KAES décrit quand il évoque la groupalité interne du sujet qui vient trouver résonance avec le groupe soignant et l’ensemble de ces partenaires. Le soin va ainsi se déployer, pour un enfant, à la demande d’une famille, en interaction avec les partenaires du secteur.
Ainsi, c’est à partir des liens tissés au travers de ces suivis que va apparaître un néo-groupe variable et fluctuant, animé à son propre compte d’une dynamique de soin, au delà de chaque intervention isolée.
Cette nouvelle groupalité, qui reconnaît la différenciation de chacun de ses acteurs et préserve leurs articulations internes va pouvoir contenir les défenses des patients et de leurs familles.
Cet outil de soin se décline à plusieurs registres que nous regroupons schématiquement en cothérapies d’une part et actions coordonnées notamment sociales et éducatives d’autre part.
Ainsi que le montre W.R.BION, les «multiples  » ainsi créés vont entrer en interactions réciproques et promouvoir les différentes prises en charges.


Enfin il nous semble que ce partenariat déployé autour d’un patient vient instaurer une dynamique alternative qui propose tour à tour un fonctionnement en tiers exclus ou inclus, ouvrant à la possibilité d’autonomisation pour ces patients et leur famille.
Le parcours dans les soins d’un enfant vient proposer autant d’occasions de mises en liens psychiques, que de refus et d’isolements relationnel. Là ou la mobilisation interne est encore vécue comme trop risquée, la mobilisation d’individus et d’institutions est une ébauche qui, pour manipulatoire qu’elle soit parfois, peut, dans la mesure ou leurs acteurs témoignent de ce qu’ils se connaissent et ont des liens sécures, faire bonne expérience pour des élaborations futures plus engagées.
C’est aussi un espace qui vient proposer une possibilité de séparation  «présence  » au sens ou D.W.WINNICOTT l’entend quand l’ensemble du dispositif permet la distinction progressive d’espaces de plus en plus différenciés quand l’évolution de l’enfant le permet. C’est alors que le réseau mis en place pour un patient ne tient plus par la volonté des institutions mais à la demande exprimée du patient.


En conclusion je dirais donc toute la pertinence et l’efficience clinique de l’organisation sectorielle des soins tant la mise en place des dispositifs précédemment décrits requiert des moyens importants