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LE STATUT ET LES MISSIONS DES CADRES DE SANTÉ DE PSYCHIATRIE EXERCANT À L'HÔPITAL

LES NOUVEAUX TEXTES APPLICABLES

1/ Le nouveau statut des Cadres de santé : les apports du décret du 31 décembre

Rappels :
Statut général de la fonction publique hospitalière et organisation hiérarchique à l'hôpital

Le statut général de la fonction publique hospitalière
Les fonctionnaires hospitaliers relèvent depuis 1986 du statut général de la Fonction publique. Aux côtés des fonctionnaires d'Etat (Titre II) et des fonctionnaires territoriaux (Titre III), les hospitaliers partagent avec eux le Titre I (Droits et obligations des fonctionnaires) et relèvent du Titre IV posé par la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 "portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière".

L'élaboration réglementaire, le suivi statutaire et la définition des politiques de ressources humaines incombent à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS). En vertu de l'autonomie des établissements publics de santé, la gestion de ces personnels (recrutement, notation, avancement) est totalement décentralisée et relève de la seule autorité du chef d'établissement dans la limite du respect des textes statutaires généraux et particuliers.

Les corps de direction de la fonction publique hospitalière sont au nombre de trois : les directeurs d'hôpital, les directeurs d'établissements sanitaires et sociaux, les directeurs d'établissement social. A la différence des autres corps, ces personnels sont gérés nationalement. Ils sont recrutés, nommés, noté, promus par le ministre. La DHOS assure ainsi la totalité des actes de gestion individuelle de l'ensemble des agents de direction en exercice.

Les principaux droits et obligations de la fonction publique hospitalière sont les suivants

- Principaux droits
- Droit à la protection
- Secret professionnel
- Obligation à la discrétion professionnelle
- Obligation d’information du public
- Obligation d’effectuer les tâches confiées
- Obligation d’obéissance hiérarchique
- Obligation de réserve
- Interdiction du cumul d’emplois et de rémunérations
-Contrôle des départs des agents publics vers le secteur privé : la commission de déontologie

L'emploi dans la Fonction publique hospitalière
[Source : extrait du Rapport annuel 2000 de l'Observatoire de l'emploi public]

Lorsque l’on parle de fonction publique hospitalière, la question essentielle porte sur l’approche retenue pour en évaluer le champ :
-la première part des sources statistiques et retient comme champ d’analyse le champ composé des hôpitaux publics et des établissements publics pour personnes âgées. Bien que ces deux catégories d’établissements soient juridiquement des établissements publics locaux, ils sont exclus du champ de l’enquête sur la fonction publique territoriale. Un tel champ ne correspond pas exactement au contour juridique de la fonction publique hospitalière régie par le titre IV du statut de la fonction publique. En effet, si tous les personnels titulaires non médicaux des hôpitaux publics relèvent du titre IV, il n’en est pas de même de ceux travaillant dans les établissements pour personnes âgées : au 31 décembre 1996, sur les 48 659 titulaires de ces établissements, seuls 39 520 relevaient du titre IV, les autres 8 484 étaient régis par le titre III et 655 par le titre II. A l’inverse, des personnels travaillant dans des établissements médico-sociaux en faveur des enfants, adolescents et adultes handicapés (établissements tous intégrés dans l’enquête sur les collectivités territoriales et donc intégrés à ce titre dans la fonction publique territoriale) dépendent du titre IV du statut général de la fonction publique ;

-la deuxième approche, juridique, part des personnes relevant du titre IV de la fonction publique (voir Les chiffres clés de la fonction publique hospitalière, décembre 2000, DHOS). Celle-ci ne reprend dans le champ de la fonction publique hospitalière que les personnels titulaires (et par extension les non-titulaires) relevant du titre IV et employés par des établissements pour personnes âgées et rajoute ceux des établissements médico-sociaux relevant eux aussi du titre IV, bien qu’ils soient intégrés dans les enquêtes sur la fonction publique territoriale. Cette approche plus proche de la gestion des personnels ne peut toutefois être retenue sans correction pour une agrégation des données des trois fonctions publiques.

Le tableau suivant permet de faire le passage entre les différentes publications :

dans une approche par les sources statistiques (hors double compte avec l’Etat praticiens en CHU et collectivités territoriales hors établissements pour enfants, adolescents et adultes handicapés), le nombre de personnes employées était, au 31 décembre 1998, de 843 000 personnes (hors emplois aidés) ;

dans une approche juridique, Les chiffres clés de la fonction publique hospitalière, décembre 2000, DHOS, on pouvait estimer à 761 965 le nombre de personnes (métropole, hors DOM) relevant du titre IV : 686 213 dans les hôpitaux publics et 75 752 dans les filières sociales (personnes âgées, enfants, adolescents et adultes handicapés).

La Fonction Publique Hospitalière (métropole et DOM)

Salariés à titre principal, mais aussi à titre secondaire. Exclut les établissements médico-sociaux
Passage des données du tableau de synthèse aux données de la source (FPH) repris dans le rapport annuel de la fonction publique et de la réforme de l’Etat

en milliers de personnes au 31 décembre 1998

	Titulaires	Dont personnel médical	Non-titulaires	Dont personnel médical	Total (hors emplois aidés)	Emplois aidés
Hôpitaux publics	661	2	131	90	792	38
dont DOM	13	0	3	2	15	1
Etablissements publics pour personnes âgées (1)	49		2		51	8
Total	710		133		843	46
Personnel médical praticien en CHU et autres (2)	10	10	2	2	12	0
Total	720		135		855	46

Les acteurs au sein de l'établissement hospitalier

L’organisation administrative de l’hôpital a connu de nombreuses adaptations, notamment au cours de ces dernières années. Au sein d'un établissement hospitalier, on distingue les organes de décision et les organes consultatifs. Le conseil d’administration, instance délibérative aux compétences importantes mais limitativement énumérées, et le directeur, dont la compétence est générale, sont assistés par un ensemble d’instances consultatives, notamment la commission médicale d’établissement, qui assure la représentation des médecins, et le comité technique d’établissement, qui réunit les représentants des organisations syndicales. L'exercice des compétences amène à poser celui des responsabilités, qu'elles soient du fait du médecin ou du fait de l'établissement public de santé.

Les organes de décision
Les organes de décision sont au nombre de deux : le conseil d'administration et le directeur de l'établissement.

Le Conseil d'administration :

Le conseil d'administration constitue l'assemblée délibérante des établissements publics de santé.

Au terme d'une longue histoire, qui remonte aux commissions mixtes commune - Eglise introduites par le pouvoir royal au XVIe siècle, la composition et les compétences de l'organe délibérant évoluent notamment avec les lois de 1882 et 1884, consacrant le mouvement de municipalisation de l'hôpital, et avec les textes de 1941 et de 1943. Avec l'ordonnance du 11 décembre 1958 portant réforme de la législation hospitalière, l'organe délibérant - alors dénommé commission administrative - voit sa composition modulée en fonction de la catégorie à laquelle appartient chaque établissement.

La loi du 31 décembre 1970 érige la commission administrative en conseil d'administration et introduit un équilibre entre la repésentation des élus, des organismes de Sécurité sociale et des personnels médicaux et non-médicaux.

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et son décret d'application du 30 octobre 1996 introduisent des changements importants dans la composition des conseils d'administration en y introduisant les représentants des usagers à la place des représentants des organismes d'assurance maladie.

Les compétences du conseil d'administration sont fixées par le Code de la santé publique, Partie législative, Sixième partie, Livre I, Titre IV, Chapitre III : "Conseil d'administration et directeur" (Art. L. 6143-1 à Art. L. 6143-8).

La composition et le fonctionnement du conseil sont régis par le décret n° 96-945 du 30 octobre 1996 relatif à la composition et au fonctionnement des conseils d'administration des établissements publics de santé et modifiant le Code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat et troisième partie : Décrets).

Le directeur :

La réforme de la législation hospitalière de 1958, ainsi que la loi du 31 décembre 1970 modifiée et la loi du 31 juillet 1991, vont dans le sens d'un renforcement des pouvoirs du directeur . Depuis 1958, en effet, les directeurs d'hôpitaux sont nommés par le ministre chargé de la santé après avis du président de la commission administrative ; les lois de 1970 puis de 1991 aboutissent à lui conférer une compétence générale sur l'établissement. Ses compétences sont désormais régies par l'article L. 714-12 nouveau du Code de la santé publique).

Les organes de consultation
De création relativement récente, ils interviennent à des titres divers. Parmi les plus importants figurent la commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement. S'y ajoutent la commission du service des soins infirmiers, les commissions administratives paritaires, le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et le conseil de service ou de département.

La commission médicale d'établissement :

Les commissions médicales, dites "consultatives" de 1958 et "d'établissement" depuis la loi du 24 juillet 1987, sont l'instance de consultation la plus importante dans les établissements de santé. Ainsi que le prévoit l'article L. 715-12 nouveau du Code de la santé publique, "Les praticiens qui exercent leur activité dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier forment de plein droit une conférence médicale, chargée de veiller à l'indépendance professionnelle des praticiens et de participer à l'évaluation des soins. La conférence donne son avis sur la politique médicale de l'établissement ainsi que sur l'élaboration des prévisions annuelles d'activité de l'établissement".

Dans les centres hospitaliers autres que les CHU, leur composition est fixée par le décret n° 92-443 du 15 mai 1992, leurs missions sont précisées dans l'article L. 714-16 nouveau du Code de la santé publique.

Le comité technique d'établissement :

Organe de représentation des intérêts collectifs du personnel dont la création remonte au décret du 11 décembre 1958, le comité technique d'établissement se voit accorder l'essentiel de ses prérogatives avec la loi du 31 décembre 1970, dispositions reprises pour l'essentiel par la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Elle dispose, dans son article 23, que "dans chaque établissement il est créé un comité technique paritaire comprenant un nombre égal de représentants de l'administration et des représentants du personnel".

La composition du comité d'établissement est fixée par le décret n° 92-444 du 15 mai 1992 et ses attributions sont précisées par l'article L. 714-18 nouveau du Code de la santé publique.

La commission du service de soins infirmiers

La commission du service de soins infirmiers est consultée sur l’organisation générale des soins infirmiers, la recherche dans le domaine des soins infirmiers, l’élaboration d’une politique de formation, le projet d’établissement.

Elle est présidée par le Directeur du service de soins infirmiers et est composée des différentes catégories de personnels du service de soins infirmiers.

Les commissions administratives paritaires

Les commissions administratives paritaires traitent des questions individuelles concernant les personnels titulaires et stagiaires, notamment en matière de notation, titularisations, promotions d’échelon et de grade.

Elles peuvent être nationales, départementales ou locales. Les commissions paritaires locales sont présidées par le président du conseil d’administration et composées de représentants du personnel.

Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail contribue à la protection de la santé et de la sécurité des salariés ainsi qu’à l’amélioration des conditions de travail.

- Il procède à l’analyse des risques professionnels, des conditions de travail et à des inspections.
- Il contribue à la promotion de la prévention des risques professionnels.
- Il est présidé par le Directeur et comprend des représentants du personnel.

Le comité de lutte contre les infections nosocomiales

Le conseil de service ou de département a pour objet de permettre l’expression des personnels, de favoriser les échanges d’informations, de participer à l’élaboration du projet de service ou de département et du rapport d’activité, de faire toute proposition sur le fonctionnement du service ou du département. Il est composé des personnels médicaux et non médicaux du service ou du département.

Les métiers à l’hôpital

Les professions médicales
Chirurgien-Dentiste
Médecin
Pharmacien
Profession médicale à compétence définie : Sage-femme

Les professions paramédicales
Les professions de soins
Aide-soignant / Auxiliaire de puériculture
Directeur des soins
Infirmier diplômé d'Etat
Infirmier anesthésiste diplômé d'Etat
Infirmier de bloc opératoire diplômé d'Etat
Puéricultrice

Les professions de rééducation
Diététicien
Ergothérapeute
Masseur-kinésithérapeute
Opticien-lunetier
Orthophoniste
Orthoptiste
Pédicure-podologue
Prothésiste
Psychomotricien

Les professions médico-techniques
Ambulancier
Manipulateur d'électroradiologie médicale
Préparateur en pharmacie
Technicien en analyses biomédicales

La filière administrative
Attaché d'administration hospitalière
Directeur d'établissement sanitaire et social
Directeur d'établissement social et médico-social
Directeur d'hôpital
Ingénieur d'études sanitaires
Ingénieur du génie sanitaire
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Médecin inspecteur de santé publique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Secrétaire administratif des affaires sanitaires et sociales

L’organisation hiérarchique a l'hôpital

Il y a plusieurs principes à considérer

1/Seul le directeur de l’établissement à officiellement pouvoir de nomination et de sanction. Une partie importante de l’organisation hiérarchique s appuie donc sur le principe de la délégation.
2/ Il faut considérer que l’organisation hiérarchique s’appuie sur 3 filières principales : la filière administrative, la filière médicale et la filière soignante.
Ces trois filières ont chacune une autonomie hiérarchique (sous responsabilité du directeur) et des passerelles entre elles.
Le directeur confie, par délégation la « gestion » du personnel au directeur des ressources humaines (DRH) pour ce qui est des recrutements, des avancements de grades, des nominations. Celui-ci peut également avoir la charge officielle de la formation continue.
Le directeur adjoint chargé des services financiers à la charge de l’élaboration et de la conduite du budget de l’établissement et souvent de la gestion financière des hospitalisations.
Le directeur adjoint chargé des services économiques a quant à lui la responsabilité de la mise en œuvre des dépenses de fonctionnement de l’activité quotidienne liée aux soins.
Le médecin chef de service est responsable de l’organisation générale de l’activité d’un service, il exerce son autorité sur l’ensemble du corps médical et sur un certain nombre de para-médicaux, jusqu’à la promulgation du Décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière (analysé plus loin) qui confère désormais cette responsabilité aux directeurs de soins.
Les directeurs de soins ont désormais la responsabilité de l’ensemble de l’activité soignante non médicale. Ils sont responsables de l’organisation des soins et des projets qui la sous tendent. Ils ont la responsabilité des affectations dans les services de soins, des priorités en matière de formation continue et la responsabilité de l’encadrement soignant.
Il faut noter que le directeur de l’établissement et les médecins chefs de service sont nommés sur proposition du ministère de la santé.
Les passerelles entre les filières sont issues d’une évolution certaine en matière de démocratie sanitaire et de la Loi portant réforme hospitalière du 31 Juillet 1991 qui a instauré des participations croisées des différents corps professionnels dans les instances de consultations. Ainsi, par exemple, nous trouvons un représentant de la CME siégeant à la commission de Soins Infirmiers qui a elle-même un représentant à la CME et au CA.
La nomination et l’affectation des cadres supérieurs de santé et des cadres de santé dépendent directement du directeur des soins. Ainsi le médecin chef de service n’a qu’un avis consultatif non obligatoire sur la nomination du cadre supérieur de santé, son principal partenaire dans la conduite du projet de service.

Les cadres de santé

La hiérarchie des grades et échelons ainsi que l'échelonnement indiciaire sont ceux qui sont en vigueur à la date du 23 avril 2002 dans le corps de la fonction publique hospitalière
Les membres du corps de directeur des soins sont issus, selon leur formation d'origine, de la filière infirmière, de la filière de rééducation ou de la filière médico-technique.
Le corps des cadres de santé comprend, selon leur formation :

1° Dans la filière infirmière :
a) Des infirmiers cadres de santé ;
b) Des infirmiers de bloc opératoire cadres de santé ;
c) Des infirmiers anesthésistes cadres de santé ;
d) Des puéricultrices cadres de santé.

2° Dans la filière de rééducation :
a) Des masseurs-kinésithérapeutes cadres de santé ;
b) Des orthophonistes cadres de santé ;
c) Des orthoptistes cadres de santé ;
d) Des diététiciens cadres de santé.

3° Dans la filière médico-technique :
a) Des préparateurs en pharmacie hospitalière cadres de santé ;
b) Des techniciens de laboratoire cadres de santé ;
c) Des manipulateurs d'électroradiologie médicale cadres de santé.

Les cadres de santé ont désormais un nouveau statut issu du Décret n° 2001-1375 du 31 décembre 2001 portant statut particulier du corps des cadres de santé de la fonction publique hospitalière.

Ce nouveau texte apporte un certain nombre de modifications qui vont vraisemblablement entraîner une évolution de l’exercice de cette fonction.
Tout d’abord, l’ensemble des cadres constitue un corps unique classé en catégorie A. Cela ne modifie pas la pratique quotidienne mais améliore le déroulement de carrière, le niveau de rémunération et de retraite.
La notion de « cadre de santé » englobe l’ensemble des professions para médicales régis par les décrets du 30 novembre 1988, n° 89-609 du 1er septembre 1989 et n° 89-613 du 1er septembre 1989.
Ensuite la formation en école de cadre ( IFCS) devient obligatoire pour l’accès à toute fonction d’encadrement. Le législateur considère ici que l’encadrement nécessite l’acquisition d’outils qui ne s’improvisent pas et qui doivent être obtenus dans le champ de la formation, de plus accessible par un concours sur titre interne pour 90% des postes ouverts et externe pour les 10% restants. L’encadrement est ici considéré comme un nouveau métier et non plus comme la prolongation naturelle du métier d’infirmier acquise par le biais de la simple ancienneté.
Tous les cadres sont désormais soumis à une période de stage d’un an qui permet de finaliser l’évaluation de leur aptitude à cette fonction et donc leur titularisation.
La réforme de la formation cadre, en 1993 et les différentes évolutions réglementaires ont aidé au positionnement des cadres de santé dans l’institution.Néanmoins ce dernier texte peut laisser transparaître quelques interrogations. En effet, les missions dévolues à l’encadrement dans l’ensemble des textes officiels mettent un accent fort sur les notions de management et de gestion et n’insistent que relativement peu sur les missions directement liées au soin et à la qualité de celui-ci.
Le positionnement institutionnel est affirmé mais dans un champ qui peut paraître restrictif celui de la gestion.
Les cadres supérieurs de santé évoquent ainsi, très régulièrement l’accroissement des tâches administratives, la nécessité de se préoccuper de la gestion financière des services de soins et l’obligation d’acquérir des compétences en matière de pratiques comptables.
Compte tenu du contexte socio-économique difficile, le risque est, à terme, d’être tenté de privilégier les missions de gestion au détriment des missions cliniques.
L’autre risque est également de voir disparaître progressivement la notion de filières professionnelles. Nous sommes en effet passés des termes de cadre infirmier à cadre de santé. Cela peut laisser entendre que l’encadrement d’une équipe ou d’un service de soins ne nécessite plus d’être systématiquement originaire du corps professionnel d’origine, que la fonction d’encadrement est transversale et n’impose pas forcément la connaissance et la maîtrise des compétences professionnelles que l’on encadre. Or la psychiatrie est une discipline fondée sur l’analyse des situations de vie et des difficultés, pour une personne à appréhender les perturbations de sa vie psychique et quotidienne. L’exercice de l’encadrement d’un tel service doit impérativement prendre en compte ces fondamentaux. Or la formation cadre, dans ses orientations actuelles, et les missions dévolues aux cadres de santé ne préparent pas ou peu à ce type d’approche et de prise en compte.

2/ Missions et champ d'intervention des Cadres de santé
Au sein de la réglementation qui régit les conditions d’exercice de la profession infirmière, deux textes s’imposent : le décret « de compétence » (Décret n° 2002-194 du 11 février 2002) et les règles professionnelles (Décret n° 93-221 du 16 février 1993).

Le décret « de compétence » :
Depuis plus de 25 ans, l’exercice infirmier est encadré par un cadre réglementaire de plus en plus précis qui oriente et détermine son champ d’intervention. Le décret « de compétence » est à ce propos un texte important. Plusieurs fois remanié afin de suivre l’évolution des sciences et des techniques, la dernière version date du 11 Février 2002. Celle-ci n’apporte pas de bouleversements fondamentaux par rapport à la mouture du 15 Mars 1993 mais introduit quelques changements qu’il faut remarquer.
Une des nouveautés réside dans la rédaction de l’article 1. Y sont particulièrement soulignés d’une part la nécessité d’actions de prévention et d’éducation à la santé et d’autre part l’importance de situer les pratiques professionnelles en articulation avec d’autres partenaires qu’ils soient du champ de la santé ou non.
Les domaines d’interventions sont précisés dans l’article 2 en intégrant la nécessité de veiller aux droits des personnes et en insistant peut être plus qu’auparavant sur le travail relationnel .
Le rôle propre est réaffirmé sur l’identification des besoins, les diagnostics infirmiers et la mise en œuvre de protocoles de soins.
Pour la première fois la santé mentale est spécifiquement mentionnée comme suit dans le rôle propre
« Dans le domaine de la santé mentale, l'infirmier accomplit en outre les actes ou soins suivants :
a) Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
b) Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
c) Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
d) Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier et le patient. »
Enfin, dans l’article 7 on constate une avancée vers la prescription infirmière dans le cadre de protocoles préalablement établis par le corps médical.
Néanmoins il faut constater que cette révision du décret est plus une mise à jour de celui de 1993 qu’une refonte profonde.
On peut regretter que la psychiatrie n’y tienne pas la place que l’on pouvait attendre compte tenu de l’activité très importante de cette discipline, particulièrement dans le champ des soins infirmiers.
L’infirmier ne fait que contribuer au recueil de données cliniques ( art 1), ce qui laisserait entendre qu’il n’y a qu’une clinique médicale ;
Enfin ce texte, comme les précédents est peut être appelé « décret de compétence » à tort car il s’agit essentiellement d’un listing d’actes que les infirmiers sont habilités à effectuer. Il s’agit donc plutôt d’un décret de qualification, la compétence imposant la maîtrise régulière et l’appropriation des interventions et de leur contexte.
Aussi, fallait-il, comme l’ont précisé les soignants de l’hôpital de Laragne-Montéglin reprendre le listing d'actes ? Quelle profession est ainsi définie ? Les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les médecins se définissent-ils par le caractère des actes qu'ils peuvent accomplir ? Un tel inventaire implique des révisions régulières pour suivre l'évolution des techniques. On risque sinon d'être confronté à un certain immobilisme. Ce listing d'actes ne contribue-t-il pas à protéger la profession ? Si un acte est inscrit comme délégué par le médecin, nous sommes sûrs qu'aucune aide-soignante ne sera autorisée à le pratiquer. Mais qu'est-ce qu'une infirmière ? Est-ce une exécutante bornée des prescriptions médicales ou une professionnelle responsable qui organise la prise en soin de la personne soignée ? L'infirmière doit-elle être définie par les actes qu'elle est autorisée à accomplir ou par sa capacité à soigner la personne, ce qui suppose des actes techniques, une approche relationnelle spécifique, pensée, écrite et évaluée et une démarche éducative.
Pourquoi appeler la dimension spécifiquement infirmière du soin " rôle propre et non " rôle indépendant (comme en Belgique), ou " rôle autonome Ce terme de " rôle propre " est-il le mieux choisi pour décrire les actes accomplis par une professionnelle qui assure les " soins d'hygiène et de confort " ? Ceux qui savent l'importance des mots et de la façon dont on les entend savent qu'on va opposer le rôle " " et le rôle " ". Ceux qui ont lu Jodelet, Ricoeur savent que le soin infirmier, notamment en psychiatrie renvoie à la pourriture, à la contagion. Comment entendre cette expression de rôle propre ? Comment définir ce qui fait la spécificité infirmière, son domaine de responsabilité .
Est-il nécessaire de mettre en exergue le " rôle propre infirmier ? Après tout le médecin ne prescrit qu'un acte ; l'atmosphère, ce qui entoure le soin, la qualité de présence de l'infirmière, son écoute, les mots qu'elle prononce ou ne prononce pas, sa proximité du patient, son empathie ne sauraient être prescrits. L'espace dévolu à l'infirmière apparaît ainsi comme considérable. La réalité du soin lui appartient. Le patient peut guérir, garder des séquelles, mourir, ce sont les aléas de la médecine, de la vie. La responsabilité de l'infirmière est de l'accompagner dans l'étape de sa vie que constitue l'hospitalisation, la maladie, la sortie de l'hôpital. Il ne s'agit pas comme l'écrivent les systémiciens de redevenir comme avant mais de devenir comme après, c'est-à-dire d'accepter le changement que représente la maladie, de lui donner un sens, et de lui permettre d'éclairer l'avenir. Là est la réalité du soin. Rôle propre, rôle prescrit, peu importe. L'infirmière soigne et le "soin " est de sa compétence unique.
L'infirmière ne soigne pas seule. La lecture du décret montrerait que la maladie ne mobilise qu'infirmières et médecins. L'équipe pluridisciplinaire (instituteurs (en pédiatrie), kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, éducateurs, assistantes sociales, psychologues) semblent ne pas exister. Quelle est la place du collectif soignant dans le soin ? L'infirmière travaillerait seule ? Le décret apparaît ainsi méconnaître une partie essentielle de l'activité soignante. Si l'équipe existe, il faut bien insister sur les transmissions qui ne peuvent s'adresser uniquement au médecin, sur l'activité de liaison avec les autres partenaires de l'équipe.
Peut-on faire des protocoles " ? La protocole apparaît possible voire souhaitable pour ce qui concerne les aspects somatiques du soin, mais pour sa part psychologique ? Comment définir ce qu'il y a psychologique et ce qu'il y a de somatique dans l'acte Quelle est la place de la dimension culturelle dans le soin Qu'entend-on par soutien psychologique ? S'agit-il d'un acte précis, quantifiable ou de la condition de l'acte
Si la dimension relationnelle est tellement importante dans le soin, comment l'évaluer ? En présence d'un psychologue, lors de réunion d'équipe, lors de séances de supervision ? L'abord relationnel, n'implique-t-il pas une formation spécifique ? La psychothérapie suppose la connaissance de techniques spécifiques, un temps de recul et de mise en commun. Pourquoi le décret est-il muet sur ce point

Les règles professionnelles
Ce texte constitue, ni plus, ni moins, que le code de déontologie de la profession infirmière. Il comprend des devoirs généraux, des devoirs envers les patients, des devoirs envers les confrères et précise ce qui concerne l’exercice libéral.
On y relèvera notamment l’affirmation des droits et du respect de la personne et de sa famille, le respect du secret professionnel et la confidentialité relative aux soins dispensés.
Y est affirmé également, l’obligation d’actualiser ses connaissances et compétences et l’obligation d’entretenir des « rapports de bonne confraternité » entre les infirmiers avec l’interdiction officielle de calomnier un autre professionnel, de médire de lui ou de tenir des propos susceptibles de lui nuire dans l’exercice de sa profession.
Les devoirs envers les patients précisent l’obligation d’agir constamment dans l’intérêt de ceux-ci sans jugement de valeur lié à son âge, son sexe, son appartenance ethnique ou religieuse ou ses mœurs. Ils indiquent également l’obligation d’information des personnes ou de leurs familles.
Les cadres, quant à eux doivent veiller à la bonne exécution des actes infirmiers et autres professionnels placés sous leur responsabilité.
Ces règles professionnelles ont eu le mérite de faire enter, officiellement le Droit dans l’exercice de l’activité professionnelle.
Ils sont certes perfectibles mais l’essentiel y est tant sur le plan des valeurs défendues que du contexte déontologique de ces valeurs.
On aurait pu souhaiter plus d’insistance sur les questions éthiques.
Le problème principal réside dans la difficulté de leur application car il n’existe pas de commissions de discipline indépendantes chargées de sanctionner les transgressions tel que le prévoit l’article 46
« Tout manquement aux règles professionnelles est susceptible d'entraîner des poursuites devant la commission de discipline des infirmiers instituée par l'article L. 482-1 du code de la santé publique. »
Ces commissions n’ont toujours pas été mises en place malgré un sévère rappel du Conseil d’Etat qui rappelait en 1999 que ces instances auraient dû être mises en place depuis 18 ans
Force est de constater que la portée de ce texte reste encore trop limitée, les transgressions n’étant que peu sanctionnables.

Des missions spécifiques d'encadrement : encadrement des équipes et des élèves (Cadre de proximité) et des Cadres (Cadre Supérieur de santé)
Parmi les missions du cadre de santé, l’encadrement des équipes et des étudiants revêt une dimension toute particulière pour ce qui concerne la psychiatrie. Le monde de la santé s’oriente de plus en plus vers la production d’actes quantifiables, évaluables et protocolisés. Or les soins en psychiatrie se fondent sur la maladie mais aussi et peut être surtout sur le contexte de celle-ci, la manière de l’accepter ou de la subir et l’appréciation de la souffrance vécue. Ils se fondent également sur la notion de collectif soignant car de nombreux professionnels d’origines et de compétences variées interviennent dans le cadre de mêmes prises en soin.
Il s’agit pour le cadre d’aider à la prise de conscience de ces particularités, à la nécessité impérative de tenter d’abord de comprendre avant d’agir, de travailler à la cohérence de l’ensemble des interventions des uns et des autres.
Les cadres doivent également aider les équipes à s’interroger sur leurs propres modes de fonctionnement (d’un point de vue individuel et collectif) pour tenter de comprendre le mode de fonctionnement et de réaction des malades.
Le soin est d’abord une situation de soin qui renvoie elle-même à une situation de vie. La prise en soin ne se borne donc pas à l’hospitalisation mais comprend également les soins ambulatoires, les soins à domicile, la réhabilitation sociale, l’accompagnement des proches et tout le travail d’acceptation de la notion de maladie mentale, acceptation rendue difficile par des représentations sociales encore très négatives de ce que l’on appelle encore la folie. Le rôle des cadres sera de ce point de vue fondamental pour que chaque soignant se situe dans cette état d’esprit.
C’est ce même état d’esprit qui doit être développé auprès des étudiants, dès leur premier stage, par le biais d’un compagnonnage constant, par une explication historique du travail en psychiatrie, par la compréhension du fait que la maladie mentale ne se réduit pas à un ensemble de symptômes et que les soins ne se bornent pas au simple traitement de ces symptômes.

Les relations des Cadres de santé avec le Chef de service et le Corps médical, la Direction et l'Administration hospitalière.
Comme nous l’avons vu, la notion de collectif soignant est fondamentale en psychiatrie. Des relations des différents partenaires dépendent donc la qualité des prestations délivrées aux personnes prises en soins. Les cadres et les médecins sont donc des partenaires privilégiés, au quotidien, dans l’exécution des soins autant que dans la réflexion à propos de ceux-ci. Le cadre supérieur de santé et le chef de service sont ainsi les deux piliers sur lesquels s’appuie l’ensemble d’un service de soins, dans le cadre d’un projet collectivement élaboré et dont ils sont tous deux les principaux garants tant vis à vis des malades et de leurs familles que des professionnels avec qui ils travaillent.
On notera à ce propos que la hiérarchie est en psychiatrie beaucoup plus horizontale que dans les soins somatiques, que l’activité parallèle entre corps médical et corps infirmier est quasi impossible.
Les relations de partenariat proche sont également indispensables avec la direction et l’administration pour la compréhension des projets menés et pour l’accompagnement de ceux-ci, mais il faut reconnaître qu’à ce niveau, les choses ne sont pas toujours simples, les logiques de gestion s’imposant parfois aux logiques de soins.

3/Des textes à la pratique : le point de vue du cadre de santé

Au fil des années la fonction d'encadrement à considérablement évolué. Au départ centrée sur la surveillance et l'application des directives médicales elle s'est progressivement autonomisée et tient un rôle central dans les établissements de soins, au même titre que le service infirmier. Mais l'accomplissement de tâches administratives et de gestion à modifié l'exercice de cette fonction jusqu'à questionner ce corps professionnel quant à sa place institutionnelle. Les cadres infirmiers en empruntant le chemin de la gestion ne risquent-ils pas à terme d'abandonner les espaces cliniques au risque de ne plus pouvoir se prévaloir de leur fonction essentielle de garant de la qualité des soins.

Le passé de la fonction
Dans la majorité des cas issue du monde religieux, la surveillante avait pour fonction première de s'assurer que le service qu'elle dirigeait étaient en bon ordre de marche, tant sur le plan des soignants que des malades et que toutes et tous seraient à disposition lorsque le ou les médecins arriveraient pour la visite des malades.
Évolution de la fonction
L'essentiel de la fonction d'encadrement a longtemps été consacré à l'organisation du travail infirmier, la planification des présences et des repos et l'exécution correcte des actes à accomplir ce qui renvoie au départ plus à une fonction de contrôle et donc à la terminologie de surveillant qui consacrait, non pas un métier particulier mais de supers infirmiers accédant à cette fonction par le biais de l'ancienneté.
Mais le métier d'infirmier a considérablement évolué. Les niveaux de compétences se sont développés et les domaines d'interventions se sont élargis tandis que le cadre réglementaire suivait en partie cette évolution, avec entre autres, le Décret de compétence dans sa version du 14 Mars 1993 puis dans celle du 11 Février 2002.
Démarche de soins, diagnostic infirmier et dossier de soins se sont peu à peu imposés aux soignants, certes dans un souci de pertinence professionnelle mais peut être aussi dans une sorte d'identification au corps médical qui possédait déjà ces outils.
Il a donc fallut que l' encadrement s'adapte à cette évolution
Évolution de la formation
La formation de l'encadrement existe depuis une trentaine d'années.
Celle-ci a traversé trois étapes. La première a consisté en l'acquisition d'outils d'adaptation à l'emploi tels que l'organisation du travail et des soins, leur contrôle, l'hygiène dans les soins, la propreté des locaux et l'inscription du travail infirmier dans les directives médicales.
La deuxième fut centrée sur une logique de projets à concevoir et à mettre en oeuvre, sur le développement de l'analyse de situations, et sur l'évaluation. Le cadre infirmier devient alors promoteur des soins, des compétences infirmières, de leur développement, de leur positionnement par rapport à l'activité médicale, promoteur des formations qui favorisent l'essor des qualifications.
On peut considérer que ces deux premières étapes sont centrées sur le soin et le maintien, le développement et l'affirmation des compétences infirmières.
La troisième étape, quant à elle, voit arriver deux concepts qui peu à peu s'imposent à l'exercice de la fonction d'encadrement: le management et la gestion. Le management, ( nouvel emprunt anglo saxon !), amène à considérer l'hôpital comme une entreprise de soins. Dans cet esprit, la formation doit amener les cadres à appliquer par exemple des théories sur la motivation, comme si cela pouvait s'imposer !, sur la direction participative par objectifs etc. On peut d'ailleurs constater qu'un vocabulaire issu de l'armée et de la guerre s'est installé: objectifs et population cible entres autres.
La gestion fait également une entrée en force dans la formation. Ainsi la réforme de la formation cadre de 1993 évoque dans ces intitulés officiels la fonction de gestion du cadre infirmier (qui dans un premier temps fut même appelée "la fonction de cadre gestionnaire"!)
L'espace soignant se réduit progressivement au profit de domaines d'interventions consacrés à la gestion administrative des unités de soins, à la gestion des stocks de matériel, des budgets. Ainsi, de nombreux cadres de santé supérieurs sont désormais amenés à défendre des budgets de services longuement élaborés avec le médecin chef auprès des administrations hospitalières.
Évolution de l'environnement
La société et par voie de conséquence le monde de la santé sont soumis à une situation socio économique difficile liée a la crise traversée depuis 25 ans. Les pouvoirs publics imposent ainsi aux hôpitaux une maîtrise de leurs budgets, voire une diminution de ceux ci. Or le personnel soignant représente, à juste titre, une partie importante de ces budgets. Quoi de plus tentant alors, de diminuer ce type de coût en réduisant le personnel et en demandant à ceux qui demeurent dans les unités de soins de travailler plus, plus vite et mieux.
Mais comment faire pour s'assurer que cela sera correctement mis en place dans chaque structure de soins. Et bien rien de plus simple: il n'y a qu'a charger les cadres infirmiers de cette mission!
Et les administrations centrales et locales ont parfaitement compris l'opportunité de s'appuyer sur l'encadrement infirmier pour "gérer" la maîtrise des budgets et des coûts, la pénurie de personnel et de matériel. Il suffisait d'une part de faire évoluer leur formation dans ce sens et ensuite de leur confier ces missions.
Et les cadres se sont mis à faire des études de charges, de la comptabilité, des statistiques, de la gestion des stocks, des études budgétaires, de l'analyse de plans comptables et financiers et parfois quand ils leur reste du temps, un peu de projets cliniques, un peu de travail de proximité avec les infirmiers, un peu de réflexion collective à propos des soins et donc du confort des patients.
Un positionnement ambivalent de l'encadrement
Mais comment ont réagi les cadres infirmiers?
Et bien nombreux sont ceux qui se sont lancés à fond dans l'aventure. Comme si ces missions déléguées par l'administration sous l'impulsion des pouvoirs publics représentaient une source de valorisation personnelle, une satisfaction narcissique, voire même l'illusion d'avoir acquis plus de pouvoir.
C'est ainsi que certains cadres se voient désormais régulièrement refuser des formations cliniques à l'objection formulée que ce ne sont plus des soignants !
Et les conséquences peuvent être graves. D'une part les cadres infirmiers sont ainsi amenés à cautionner la pénurie de personnel, parfois la diminution de la qualité des soins, dont ils sont pourtant l'un des garants principaux. D'autre part ils se sont progressivement coupés des équipes de soins qui les ont rangés au rang de l'administration ne les considérant plus de leur bord.
Et c'est comme cela que nous voyons paraître différentes études sur la souffrance ou sur le malaise des cadres.
Car, oui, bien sûr il y a un malaise, mais en tant que corps professionnel d'encadrement ne l'avons nous pas un peu cherché?
Une partie des cadres se retrouve désormais, telle la tranche de jambon dans le sandwich, coincé entre l'administration et les soignants, se sachant parfois plus trop de quel côté ils doivent habiter.
Et pourtant, cadre je suis, cadre je reste et j'y prend du plaisir sans ressentir de souffrance ou de malaise. Mais peut être parce que je ne veux ni ne suis un gestionnaire. Parce que LES cadres ne sont pas des gestionnaires. Ils sont soignants, de fonction, d'esprit et de coeur. Et à ce titre ils peuvent porter les projets des équipes de soins, s'élever avec elles contre la pénurie, refuser de cautionner une trop forte rationalisation des coûts en matière de santé. ou alors ce sera à eux d'aller expliquer aux patients pourquoi ils n'ont pas toujours des soins de la meilleure qualité.
La fonction d'encadrement est une fonction d'élaboration, de construction, de négociation de projets d'équipes, de recherche de meilleures conditions de satisfaction au travail, de compagnonnage, de partage. C'est une fonction qui doit avant tout valoriser le travail clinique et la promotion des compétences soignantes.
Les difficultés
Certes ce n'est pas facile et les difficultés sont nombreuses. Les institutions exercent des pressions parfois très fortes sur l'encadrement. Les pouvoirs publics mettent en place un contexte qui ne favorise pas la promotion des soins mais la performance des techniques souvent au mépris de l'humain. Les missions de l'encadrement ne sont pas clairement définies et sont souvent fonction de l'air du temps économique. Le sens du collectif est mis à mal au profit du culte de la performance individuelle. Quant aux rémunérations, elles peuvent être considérées comme misérables! L'engagement de responsabilité est de plus en plus important sans pour autant qu'il y ait une réelle reconnaissance de celle-ci. Enfin, l'engagement exacerbé dans les domaines gestionnaires peut amener les pouvoirs publics à penser qu'un cadre pourrait, à terme être responsable d'unités de soins de filières dont il n'est pas originaire; un cadre polyvalent!
Les enjeux
Les enjeux sont de taille.
L'absence de statut et de définition précise de missions risquent de mettre, à terme les cadres dans une position impossible à tenir car ils sont de plus en plus sujets à accompagner les phénomènes de récession.
La fonction d'encadrement, au vu des difficultés rencontrées risque d'être progressivement désertée.
La rupture avec les équipes de soins risque de s'accentuer.
Les cadres risquent, enfin d'être pris en otages par les administrations centrales ou locales, ce qui va totalement à l'encontre de la reconnaissance et du positionnement du service infirmier dans les établissements.
Conclusion
La fonction d'encadrement est indispensable à la pertinence des soins et prestations proposées à la population que celleci est en droit d’attendre. Mais elle ne peut s'exercer dans ce sens que si elle axe principalement ses missions sur les domaines cliniques et sur la valorisation et la promotion des compétences soignantes, certes articulées à l'évolution des institutions et du système de santé. L'acquisition de compétences en matière d'organisation, voire de gestion ne peut être une fin en soi et ne peut s'entendre qu'à la condition d'être au service de ces missions. Le véritable pouvoir de l'encadrement est à ce niveau, il ne faut pas se tromper d’objectif. Enfin, la valorisation de l’encadrement ne doit pas correspondre à la recherche d’une simple évolution catégorielle mais doit pourvoir servir l’émergence des potentialités et l’accompagnement des compétences professionnelles au service exclusif de la seule cause qui le justifie : la recherche du bien être de l’homme.

Marc Livet - 2003